第十二章 谦斋治西医病的辨证思路 (1)
摘要针对中医治西医病存在先入为主和对号入座问题，进一步探讨了谦斋学术思想。结论：中医治西医病的正确态度：以中医理论为指导，西医诊断作参考；即双重诊断，一套治疗。中医治西医病的两个关键：必须正确认识西医诊断，正确运用中医理法。正确认识西医诊断：必须认清西医诊断对中医的意义，处理好西医诊断与中医的关系，防止各种错误倾向。正确运用中医理法的两个前提：必须严格辨证，必须理法方药一环扣一环。正确运用中医理法的四种方法：鉴别标本、主次，分清先后、缓急；找出主证发展的一般规律，注意兼证变化的特殊规律；把握疾病的阶段性，注意病变的转折点；以证候表现为转移，随时辨随时论。
20世纪60年代，秦伯未身为卫生部中医顾问，中华医学会副会长，还负责高干医疗和临床会诊。由于声望日高，各大医院邀请会诊的接连不断，后来就形成了制度：每周于北京中医学院东直门医院会诊1次；北京医学院会诊2次，高干会诊2次。他看过的疑难病，多数是经西医诊断而感到棘手的病例。诸如血液病、肝硬化、尿毒症、梅毒性脊髓痨等，以中医理法精当辨证，每起沉疴，在当时中、西医界，无不赞赏备至。
12.1中医治西医病的正确态度
正确态度：以中医的理论为指导，西医的诊断作参考，即双重诊断，一套治疗。
如何运用中医理法治疗西医诊断的疾病？谦斋对这个问题的态度是：治疗西医诊断的疾病，必须根据中医的理法进行辨证，重新做出中医的诊断；西医的诊断可供参考，即通常所说的双重诊断，一套治疗［1］。理由也很简单：既然是要用中医中药来治疗，就一定要以中医的理论为指导；既然经过西医诊断，作为参考也无害处［1］。
12.2中医治西医病的两个关键
两个关键：必须正确对待西医诊断，必须正确运用中医理法。
谦斋认为，既然已经经过西医检查，有的已经做出明确的诊断，又何尝不可作为参考，问题在于是否正确地对待，关键在于必须正确地对待西医诊断及正确运用中医理法治疗［1］。
12.3正确对待西医诊断
正确对待西医诊断：必须认清西医诊断对中医的意义，处理好西医诊断与中医的关系，防止各种错误倾向。
12.3.1认清西医诊断对中医的意义
西医诊断对中医有如下意义：①西医诊断有利于中医对疾病的性质、发展及转归的认识［1］。例如西医诊断的溃疡病与早期胃癌的证状很相似，但这两种病的发展和预后有很大差异，只从临床证状上分析是很困难的，这时如果参考西医诊断，就能提供方便。②西医指标有利于观察和说明中医治疗的效果［1］。谦斋认为，为了深入地观察中医治疗的效果，有利于中西医相互交流，可以在中医治疗的同时配合西医指标。但是应当明确，这不是为了指导中医的治疗，主要是便于对照，说明问题［1］。
12.3.2处理好西医诊断与中医的关系
西医诊断与中医有如下关系：①中医辨证既要参考西医诊断，又要不受束缚［1］。例如癌肿，西医认为预后是很差的，若一味听从，结果会被弄得束手无策。中医只能把西医诊断作为参考，同时要有信心和勇气使用中医理法进行治疗。②中医总结疗效既要留意西医的指标，又要不受约束。谦斋认为，假如把西医的指标做为中医治愈的标准，很难对中医疗效做出正确的估价。当然，中医治疗时可以参考西医所提供的材料，而且有时也能看到治疗后这些指标的改善。但是必须理解，指标有所改善也是在辨证论治下出现的。所以既要留意，又要不受约束，要先从中医角度把疗效总结出来［1］。
12.3.3防止各种错误倾向
对待西医诊断要防止以下倾向：①先入为主［1］。例如西医诊断为炎证，便用金银花、连翘清热，岂不知活血、凉血、祛湿也是常用的方法。②对号入座［2］。又如白血病，此病一般表现为贫血、肝、脾、淋巴结肿大。倘然对号入座，就会将本病一概认为是血虚或积聚，都用养血或软坚法治疗，很难收到明显效果。③似是而非的理解西医术语［1］。西医诊断为癌肿，便认做毒瘤，用解毒、攻毒的治法。其实，根据中医的辨证，活血、软坚、扶正等方法都是应予考虑的。④配合西医诊断误以为是指导中医［1］。谦斋认为，为了深入地观察中医治疗的效果，有利于中西医相互交流，可以在中医诊断的同时配合西医诊断。但是应当明确，这不是为了指导中医［1］。⑤废医存药［1］。假如因为已经有西医诊断，就根据西医办事，不再探讨中医理法，或者只想找到些有效中药，都会对继承和发扬祖国医学带来损失。说得严重一点，会走向废医存药的道路［1］。
12.4正确运用中医理法
12.4.1正确运用中医理法的两个前提
两个前提：必须严格地进行辨证，必须理法方药一环扣一环。
(1)必须严格辨证：谦斋指出，西医诊断一经确立，治疗较为固定。而中医诊治疾病与此不同，通常变化较大，随时以证候表现为转移，并不固定在一个诊断上进行，必须严格地进行辨证［2］。
(2)必须理法方药一环扣一环［1］：辨证固然重要，辨药也很重要。因为每一味药都有它的特性，辨好证而不辨好药，等于决定了战略而不选好武器。因此，辨证、辨药都要重视，才能丝丝入扣，只有理法方药一环套一环，才能得心应手，收到药到病除的效果。
12.4.2正确运用中医理法的四种方法
四种方法：鉴别标本、主次，分清先后、缓急；找出主证发展的一般规律，注意兼证变化的特殊规律；把握疾病的阶段性，注意病变的转折点；以证候表现为转移，随时辨随时论。
(1)鉴别标本、主次，分清先后、缓急：谦斋对慢性气管炎提出5种治疗原则，其中轻证用健脾化湿法，重证用温肾纳气法，二者是常法，也是治本之法；降气消痰法用于缓解胸闷窒塞证状，用于急证，属于治标法；温肺蠲饮法用于素有伏饮复感风寒，属于兼证治法；清涤痰火法，用于痰饮感染温燥之邪，属于变法。故谦斋指出，必须明白标本、主次的鉴别，以及处理上的先后、缓急等不同［2］。
(2)找出主证发展的一般规律，注意兼证变化的特殊规律：例如小儿麻疹，初起发热未见疹点，是一种证候；身热渐高，疹点涌现，是一种证候；疹点渐退，余热未清，又是一种证候。只有针对这些不同证候的病因病机，采取先用辛凉解表，次用清热解毒，最后用养阴清肺，便是麻疹的一般治疗规律。麻疹中也有因热盛而转变成气喘鼻扇，或受寒冷郁遏肌表不能透泄，以及泄泻、牙疳等多种病变，这些病变比较特殊，不是每个麻疹患者都有。故谦斋指出，规律有一般性和特殊性，强调特殊，否定一般，不是科学态度，只看到一般而忽视特殊也是不对的，主要是找出一般治疗规律，同时注意特殊的一面［1］。
(3)把握疾病的阶段性，注意病变的转折点：例如再生障碍性贫血，谦斋认为它的发展过程，大致分为以下几个阶段：①初期多表现为目眩、心悸等心肝两经的证状，常见于轻度贫血；②血虚至气虚，证见懒言少语、四肢无力、行动喘促等中气虚，多见于中度的贫血，或病期较长的再生障碍性贫血；③更严重的血虚常见明显的肾虚，证见腰膝酸软、午后潮热等肾阴亏，以及形寒肢冷、****冷淡等肾阳虚，多见于重度贫血。其中血虚而见行动喘促，是病变为气虚的转折点。故谦斋指出，中医治疗西医诊断的疾病，必须根据理法方药，特别要注意病程中的阶段性和转折点，从中找出治疗规律［3］。
(4)以证候表现为转移，随时辨随时论：谦斋认为，中医治疗西医诊断的疾病，不能仅凭化验结果。理由很简单，中医是根据中医诊断来处方用药的。所以辨证论治和中医诊断不可分割，随时以证候表现为转移，根据不同的发展过程随时辨随时论［3］；即使是找出西医病的主治主方之后，仍然需要根据具体病情进行具体治疗［1］。
12.5阶段性病机分型
12.5.1阶段性病机分型的起源
阶段性病机分型起源于《内经》和《伤寒论》。谦斋认为，阶段性总结并不是一个新的方法，如《内经》上“热病篇”以六经总结伤寒病，张仲景的《伤寒论》在这一基础上更完备地指出了每一经的病因、病机和主证、主治、主方。这是完全符合辨证论治，也是阶段性总结的一个具体例子［1］。
12.5.2阶段性病机分型的内涵
阶段性病机分型的内涵：找出主证发展的一般规律，注意兼证变化的特殊规律。谦斋指出，将疾病分成若干阶段，主要是病情起了根本性的变化，治法和方药也随着改变。在疾病发展的过程中，要分清哪些是本病的根本变化，哪些是受其他因素的影响，分别把这些不同证候作成阶段性总结，从中可以找出治疗规律［1］。
12.5.3阶段性病机分型的形式
谦斋的阶段性病机分型，大致有三种形式：①简单型。西医病，属于中医的一个证候，如溃疡病为脾胃虚寒；或西医病的某一阶段及某一环节，属于中医的一个证候，如梅毒性晚期脊髓痨为肝肾虚寒。②基本型。西医病，属于中医的两三个或四五个证候。这是谦斋常用的归纳方法，如慢性气管炎为中医的五种证候。③复杂型。西医病，属于中医的多种证候错杂在一起，没有固定的模式，只能归纳出基本治法。笔者把这称为“有法无定式”，如肝硬化，谦斋提出舒郁、和络、消癥、退黄、利尿、泻水、扶正等7种治法，治疗时再根据具体病情，适当地将这些治法结合起来运用［1］。为了进一步理解谦斋治西医病的分型论治特点，仅以糖尿病为例，说明如下。
谦斋认为，糖尿病属于消渴症，又是虚损证。按其主要脉证病因病机，分为三型论治。
(1)肺肾阴虚型：系阴虚火旺，灼伤肺金。证见口燥咽干，渴而多饮，善食易饥，尿频或如常，倦怠乏力，形体日渐消瘦，或面颧潮红，舌红苔白少津，脉弦细近数，法宜育阴清热、益气生津，玉泉散加减治之(生地黄15g，麦冬、沙参各9g，五味子、甘草各3g，糯米、天花粉各9g)，俟主要证状缓解后，即以金匮肾气丸，滋阴补肾、益火生津，缓图固本。
(2)燥热炽盛型：系阴虚阳亢，胃热液干。证见消谷善饥，饮食倍增，形体消瘦，小便频数色黄，大便硬结，舌质多绛，苔黄根腻，脉沉滑小数，法宜滋阴清热、和中润燥，佐以益气生津，集灵膏化裁治之(生地黄、熟地黄各9g，枸杞子12g，山茱萸9g，天冬、麦冬各9g，天花粉12g，知母、山药各9g，人参3g)，俟燥渴饥饿诸证缓和后，也用金匮肾气丸治本。
(3)肾虚液涸型：系阴阳两虚，精亏气耗。证见烦渴多饮，善饥多纳，或恶心纳呆，小便频急，或如膏如脂，腰膝痿弱，肢冷畏寒，或五心烦热，或自汗盗汗，失眠惊悸，或阳痿遗泄，形体羸瘦，舌苔白腻或黄腻，舌质淡或舌绛少苔，脉来沉细无力，或见细涩脉。若见虚极少气，精神恍惚，形容枯槁，耳枯唇焦，脉浮如无，或散大无根，舌苔燥裂黑起芒刺，或舌绛少津，光若镜面，则为险恶之候，急以益气复脉、滋阴扶阳之法，生脉散合龟鹿二仙加味(人参6g，麦冬12g，五味子9g，枸杞子12g，鹿角胶9g，龟板胶12g，甘草6g，生地黄15g)，当证情稳定，再以人参鹿茸丸，补气血、益精髓，长期治本。
(4)兼证加减法：如身痛体痛、并发痈疽等10项兼证加减法，从略［4］。