第十四章 谦斋辨证处方规律 (2)
这里所说的“治法”，不是指治疗大法(如八法)，而是具体治法，如麻黄汤之发汗散寒、宣肺平喘法。《方剂学》却把麻黄汤治法说成功效，结果概念重叠，也是方剂难学的一个症结。谦斋分析成方，多从治法入手，如半夏厚朴汤为舒气化痰法，吴茱萸汤为散阴降逆法，麦门冬汤为润肺化痰法等［4］。这样看来，法与方之间，不仅是“方从法立”的正向关系，还是“方中有法”的逆向关系。法是介于方和证之间，抓住治法，就可扣住两头(方与证)。笔者认为，方剂的功效与治法是“异名同体”，应返璞归真为治法，这将少一点繁琐，体现“方中有法”，有利于方、法、证的有机衔接，更好地掌握方剂的精髓。②成方治法不全。
笔者曾对《方剂学》、《中医大辞典·方剂分册》(以下简称《方剂大辞典》)和《谦斋医学讲稿》中方剂的治法（即功效）进行初步比较，结果发现方剂教科书和参考书存在一定的问题。如真武汤，《方剂学》和《方剂大辞典》均无健脾法，这从该方的组成(白术、茯苓、生姜)是说不通的。而《谦斋医学讲稿》为温化、利尿、健脾，比较全面。③成方治法无序。如五苓散，《方剂学》为利水渗湿、温阳化气，《方剂大辞典》为化气利水、健脾祛湿。二者化气治法排列顺序截然相反，到底是以哪种治法为主，让人无所适从。④成方治法重叠。如五苓散，《谦斋医学讲稿》治法为利尿、健脾、温化，简明扼要；相比之下，《方剂学》的治法为利水渗湿、温阳化气，“利水”与“渗湿”、“温阳”与“化气”，用词重叠，使人不得要领。
14.6.2通治方与主治方
成方有通治方与主治方，首先应当认清以下问题：①通治方与主治方概念。徐灵胎在《兰台轨范》中指出，专治一病为主方，如一方所治之病甚多者，则为通治之方。谦斋认为，通治方与主治方各有特点，通治方也有主病，但治疗范围比较广泛。如能对通治方善于加减使用，在处方上是良好的基本方剂；相反地将它随便套用，就会浮而不实，成为庸俗化了。所以通治方与主治方必须分清［2］。笔者理解，通治方是针对证候病因病位用药，属于治本方；主治方是针对证候的主证用药，属于治标方，或标本兼治方。②通治方与主治方变通。
通治方可以转变为主治方，例如六味地黄丸为肾阴亏损的通治方，加枸杞子、菊花，名为杞菊地黄丸，主治肝肾两虚的目眩昏糊。主治方也可以变为通治方，比如《金匮要略》的胶艾四物汤，主治胎漏腹痛，减去主治药阿胶、艾叶，成为补血的通治方。又如归芍地黄汤治肝肾阴虚的证候，即六味地黄汤加当归、白芍。但这样的处方虽有变化，总之还是一个通治方。因为肝肾阴虚能引起多种证状，究竟治哪种主证不够明确。假如见到目眩、耳鸣，加入龟甲、磁石，午后潮热、手足心热，加入鳖甲、地骨皮之类，这样的处方才能变为主治方。所以谦斋指出，在通治方的基础上，将原因疗法密切结合证状，能使通治方转变为主治方，这是处方用药的常规［2］。
14.6.3分析成方的要领
(1)分析成方要认清方证：每个成方，都有它特定的适应证，习惯上都把它与方紧密联系在一起，叫做方证。其方证的本质就在于特异性证状和病因病位。应该如何把握方证？谦斋指出，六味地黄丸主治肾阴亏损引起的瘦弱腰痛等证，虽然方书说治肝肾不足，也有说三阴并治，所谓自汗盗汗，水泛为痰，遗精便血，喉痛牙痛……都能治疗，毕竟要认清主因、主脏、主证，根据具体病情而加减。假如认为阴虚证都能通治，对所有的阴虚证都用六味地黄丸，肯定是疗效不高的。事实证明，前人治肺肾两虚的劳嗽，加麦冬、五味子，名为麦味地黄丸；治肝肾两虚的目眩昏糊，加枸杞子、菊花，名为杞菊地黄丸［2］。从中可以看出，掌握方证必须从主因、主脏、主证入手。
（2）分析成方要认清主药：分析主药，常常可以通过方名、药物的排列顺序、药量的轻重及药力的强弱等推测出来。例如防己黄芪汤，《方剂学》解释为益气祛风、健脾利水，黄芪补气固表为君药，辅以防己祛风行水。谦斋则认为，防己黄芪汤主要治法为利尿，用黄芪走表协助防己行水，加白术健脾燥湿［2］。这分明是说防己为君，而仲景以防己、黄芪为方名，且防己在前，这也是防己为君之明证。
（3）脏腑用药是依法统药：分析成方的治法，首先要以脏腑用药作为基础。如四物汤，一般都知道是补血剂。如果不熟悉补肝血用什么药，补心血用什么药，就确定不了四物汤是补肝还是补心的。谦斋《脏腑病因病位证状用药式》指出，补肝血为当归、白芍、何首乌、熟地黄、阿胶，补心血为生地黄、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉等。以此作为判断的依据，自然就会得出四物汤是补肝血的方子。《脏腑病因病位证状用药式》是依法统药，多用于自组方或成方加减。分析成方的治法，是以成方中的药物作为判断对象，判定它在《脏腑病因病位证状用药式》中的位置，进而归纳出治法来，即以药归法。如果说依法统药是正向思维，那么以药归法就是逆向思考。当你正向思维时，可以自组方和成方加减；当你逆向思考时，可以分析成方的治法，特别是遇到陌生的方剂时，即使不知道其主治，也照样能归纳出治法来。谦斋在《脏腑病因病位证状用药式》中，以脏腑为纲，治法为目，依法统药，近300多味药，每味药都有自己特定的位置，笔者常把它看作为中药的“元素周期表”。
14.6.4分析单方的八种思路
对于一些著名成方的方义，谦斋常常有其独到的见解，使人初看似在意料之外，细想却在情理之中，不能不为之折服。那么，他是怎样分析成方的呢？从其分析过程来看，可以看出以下思路。
(1)从制方者的思想分析［5］：如越鞠丸，谦斋指出，本方系一般行气解郁的主方，不是肝气的主方。因为朱丹溪对本方明白指出，诸气郁，皆属于肺，又认为郁病多在中焦，脾胃失其升降［2］。这是从朱丹溪的本来思想，澄清越鞠丸解郁之义，并不是在肝，而多在肺与脾胃。
(2)从方剂病因病理分析：如栝蒌薤白白酒汤，为胸痹的主方，一般多认为病在心脏，常用于冠心病、心绞痛，谦斋却不同意。他指出，由于病名胸痹，又与心病相连，心背彻痛，虽类似心绞痛的证状，但不能把胸痹的疼痛与心绞痛混为一谈［6］。其实是胃中受寒而阳气郁滞，并非真正虚候。所以胸痹的病灶在胃，其病因为寒，其病理为气分闭塞。它的证状特点为牵引性心背彻痛［4］。故栝蒌薤白白酒汤用通阳法而不用扶阳法，用散寒、理气、和胃等药而不用补药，总的目的在宣通胃气而不在止痛［2］。这是从方剂的病因病理来分析方义。
(3)从方剂药物组成分析［5］：如逍遥散，一般均认为其主治是木旺克土之证，谦斋则不同意。他认为木旺克土是肝强脾弱，逍遥散的主治乃是肝脾两虚，故方内归、芍养肝，柴胡舒肝。如果肝旺而用归、芍、柴，势必助长气火［2］。可见逍遥散所治之肝是虚而不是实，这是从归、芍之用看出方剂之义，在补肝而不在泻肝。
(4)从方剂原始病证分析［5］：如银翘散，方解一般多认为银、翘为方中君药。而谦斋提出应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君。因系温邪，用银、翘、竹叶为臣。因为银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外感初期都应解表。所以，应以疏风解表药为君。至于用清热药作为方名，那只是为了纠正当时用辛温发汗治疗温病的错误，不等于风温病只要清热不要解表［2］。这是根据原始病证来确定方中主药。
(5)从方剂的治法分析：如玉屏风散，一般均认为用于体虚而易感冒，常服可预防，谦斋则不同意。他指出，一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散邪，实际上散中寓补，补中寓疏，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会［2］。所以谦斋治体虚有邪者用玉屏风散，体虚无邪而易感冒者用黄芪桂枝汤。玉屏风散目的在于益气祛邪，而黄芪桂枝汤是扶正御邪。关键在于是有邪还是无邪，是祛邪还是御邪，“有、无、祛、御”，虽仅一字之差，却大相径庭。这是从方剂治法来分析其适应证。
(6)从方剂临床效果分析［5］：如左金丸，方解多作主治肝火。一般认为用黄连泻心火，是实则泻其子，用吴茱萸辛温之品是作为反佐药。谦斋则认为，其主要作用在于胃，理由之一就是从效果研究，以吞酸嘈杂最为合适［2］。这是从应用效果来推测作用部位。
(7)从相似方剂比较分析［5］：如左金丸，谦斋把它与金匮泻心汤作为对比。他指出黄连能苦降和胃，吴茱萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用［2］。谦斋之所以肯定左金丸作用主要在胃，这也是根据之一。
(8)从方剂禁忌证分析：如小柴胡汤，有人称它是经方在临床上应用最广的，谦斋却不同意。他认为，小柴胡汤以扶正达邪为目的，故以柴胡透少阳之邪，黄芩清少阳之热，又因出现里证，佐以半夏、生姜和胃止呕，人参、甘草、大枣培中。假如在气、有热、脾胃虚者较为合适；相反地在血、无热、脾胃实者，即不宜用。一般肝病，与其用小柴胡汤，不如用四逆散，既能针对疏肝，又无壅滞的流弊［2］。也就是说，小柴胡汤既不能疏肝(因无血分药)，又有壅滞的流弊(指参、草、枣)；病在气、有热、脾胃虚者为宜，而在血、无热、脾胃实者禁用。由此笔者联想到小柴胡汤在日本频频发生骇人听闻的临床报道，究其原因，这一方面由于日本汉方界推崇经方，泛化了小柴胡汤在临床上的应用；另一方面对小柴胡汤禁忌证存在着盲点。这是从方剂的禁忌证分析，揭示它的适用范围。
谦斋对于这些方剂的见解是值得注意的，其认识已胜过前人。而他作出这些结论的分析方法，更是值得我们重视的，这都是研究方剂的学问。
14.6.5分析复方的独特视角
治疗疑难病，谦斋常常从复方入手。如水肿病，他从历代名方中选出13首常用方进行研究，结合内脏的发病机制，最后总结出水肿病六个基本治法，在医界具有广泛的影响。
(1)把每个病常用方用药法罗列出来，能够归纳出各种治法。谦斋在《水肿病的基本治法及其运用》一文中，首先把常用方的用药法一一列出，然后进行初步统计，结果以利尿为最多，其次为理气、温化和健脾燥湿，再次为发汗和逐水，最少是清热，总共14法。