第十四章 谦斋辨证处方规律 (1)
摘要针对中医处方难学的特点，进一步探讨了谦斋学术思想。结论：处方学是研究处方与治法、成方、药物之间相互关系的一门学问。处方根据病因、病位和证状。处方成熟的条件：必须以较多的治法为根据；以较多的成方为资本；以较多的药物为基础。立法的思路：立法的逻辑构思；立法的步骤；立法的组合与命名。分析成方的思路：分析单方有八种思路；分析复方有独特视角。用药的思路：针对病因病位选治本药，结合证状选治标药；用药以气味归经为本，主治为标。处方筹备思路：基本治法；基本方剂；基本药物。处方公式：(病因+病位)+证状。处方要领：诊断重视全面证，处方重法不从证。处方形式：自组方；成方加减。处方步骤：自组方二步四项；成方加减二步五项。处方技巧：创提对药、处方核心；成方加减、左右逢源；自拟活泼、别开生面；博采单验、巧施效方；用药轻灵、适量简净。
初学中医的人，有两道坎难以迈过。一是辨证这道坎，笔者20年来致力研究谦斋病因十六纲辨证、脏腑辨证、五行生克辨证，就是为了解决这一问题。另一个是处方这道坎。中医方书，可谓汗牛冲栋。但处方专著却很难寻觅，使得处方理论几乎就是空白，更不要谈掌握了。所以初学者，即使经过多年迈过了辨证这道坎，也还会被卡在处方这道坎上，使得大部分人只好选择了退却，改学针灸或西医了。笔者试图走出处方的困境，进一步挖掘谦斋医学思想。
14.1中医处方学的概念
谦斋认为，中医处方包括理、法、方、药在内，是理论与实践结合的具体表现［1］。中医处方学是研究理法方药应用于辨证论治过程中处方思路的一门学科，或通俗地说，它是研究处方与治法、成方、药物之间相互关系的一门学问。而中医方剂学是研究方剂配伍规律及临床运用的一门学科。处方与方剂之间的关系，方剂就好比品牌服装，当一个非标准身材的人去穿它的时候，必须根据具体情况进行局部修改，而这一裁剪的过程就是中医处方。
14.2处方存在的问题
由于中医处方是研究处方与治法、成方、药物之间的关系，讨论处方问题，也就自然离不开这三者。
14.2.1治法不到位，逻辑不严谨
中医治法分汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，其中汗、吐、下、和只指出了发病的部位而没有说明原因，温、清、消、补只指出了原因而没有说明部位，所以八法必须综合运用。比如发热是个常见证，表证用汗法、热证用清法；再结合病情，表证属于风寒的，用辛温发汗，属于风热的，用辛凉发汗；如同属风热，一个发热突出，一个咳嗽明显，都用银翘散，疗效肯定是不高的。只有在辛凉发汗的基础上，前者偏于清热，后者施以化痰止咳，治疗才能细致熨贴。这样看来，治疗方法的选择，往往要经过几番不同层次的讨论，才能最后解决问题。而理与法之间繁琐，治法不能一步到位，是辨证过程中的突出问题。
14.2.2方剂浩如烟海，用时寸步难行
中医的方剂，仅明代《普济方》就有6万多首，难怪前人有“药有数，方无穷”的说法。可一接触到临床用方，常会遇到简单而又不易解决的实际问题。例如血虚是临床上常见证候，治肝血虚用四物汤，一般都知道。至于心血虚用什么方子，就不那么明白了。这常令初学者感到尴尬，颇有寸步难行的感觉。
14.2.3脏腑用药分类不清，成方加减破译无能
在学完中医临床课后，掌握了方剂组成原则和中药功能主治，按理说独立处方应该没问题了，可实际上并非如此。中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证论治，归根到底都是从脏腑出发。所以初学者在学完中药功能主治后，最起码得掌握脏腑辨证用药。而《中药学》竟无此内容，这就产生一系列问题，如常用逐寒回阳药就有20多种，哪些药治肾，哪些药治心，你都不清楚，那怎么识别回阳类方剂，又怎么进行加减？中医处方难学，关键在于理、法、方、药逻辑不严谨，其表现为治法虽多而不能一步到位，方剂虽多而结构不合理，药物虽多而分类不实用。
14.3处方的根据
14.3.1处方根据理法［2］
辨证是从疾病过程中找出病因病机，作出诊断；论治是根据诊断定出治法，然后依法选方用药，分别君、臣、佐、使拟定处方，所以处方必须依据理法。
14.3.2处方根据病因、病位和证状
病因是致病的根源，病位是发病的所在，均是用药的目的。而证状是病情的具体表现，既有证状的存在，且病人的痛苦和精神威胁常随证状的轻重和增减而转移，应当适当照顾。所以谦斋指出，病因、病位结合证状，是一般处方用药的根据［2］。
14.4处方成熟的基本条件
14.4.1必须以较多的基本治法为依据
谦斋指出，临床要处方成熟，应当多掌握些基本治法，包括某一病因和某一证候的一般治法。这些治疗法则虽然书本上都有，还需要下一番工夫把它整理成为更有条理的东西，才能胸有成竹，随机应变。比如遇到虚证，大家都知道补。但在具体治疗上，由于证候的复杂，必须辨别虚了什么，虚到哪脏？是直接补还是间接补等等［2］。要解决这一系列的问题，必须多掌握些基本治法。初学者，对于掌握治法往往苦于无从下手。笔者认为，掌握治法，要从基本功开始。因为治法是根据病因、病位和证状得出的。而病因病位的诊断，关键靠病因辨证、脏腑辨证和五行生克辨证。只要迈过了辨证这道坎，治法自然就迎刃而解了。
14.4.2必须以较多的成方为资本
谦斋指出，要做好处方用药，必须胸中有较多的成方为资本［2］。他在《痰饮病的治法》一文中，以31首常用方作为基本方，根据病情适当地化裁，拟定出5首示范方。对于初学中医的人，只要掌握常用经方和《方剂学》成方，就基本够用，关键要在运用自如、举一反三上下工夫。
14.4.3必须以较多的脏腑用药为基础
谦斋指出，掌握了基本治法，这只是个大法，在处方用药时还会牵扯到一系列问题，包括不少基本方剂和基本药物，谁掌握得比较全面，谁在处方用药上便能比较成熟［2］。他在讨论肺脏气阴两虚用滋养气阴大法时，列出了补肺气、养肺阴、止咳、化痰、止血、止渴、止汗、清肝、滋肾、扶脾等脏腑用药40余种。这是处方用药的基本功，必须熟练扎实才行。
14.5立法的思路
14.5.1立法的逻辑构思
临床上遇到病人，不能见证就贸然立法处方。因为某一证候的治法常常有多种，这要权衡利弊，进行一番逻辑思考的。
(1)明辨标本：治标与治本是一般常用的治疗法则，必须明辨标本，才能在治疗上决定轻重、缓急、先后等措施。标本的关系有三种情况：①急则治其标。当标证已占居主要地位时，采取先治其标的方法。②缓则治其本。在一般情况下，治疗必须抓住根本，根源消除后，证状自然消失。③间者标本兼治。《内经》有“间者并行，甚者独行”的说法，“间者”是二者并重，应当标本兼治。
(2)权衡各种关系：谦斋在《痰饮病的治法》一文中，提出5种治疗原则。如痰饮轻证用健脾化湿法，重证用温肾纳气法，二者是痰饮的常法，也是治本之法。降气消痰法用于缓解胸闷窒塞证状，用于急证，属于治标法。温肺蠲饮法用于素有伏饮复感风寒，属于兼证治法。清涤痰火法用于痰饮病感染温燥之邪，痰饮本是寒证，反用清热药，是治痰饮的变法，当属反治［3］。
纵观以上治法，包括了标与本、缓与急、主治与兼治、常法与变法、相生与相克治法等多种关系，不但手段不一样，目的也不一样。我们在临床上处理疾病时，总要或多或少地涉及这5种治法，只有明辨了它们之间的逻辑关系，才能构思出各种治疗方案。
14.5.2立法的步骤
一般情况下，立法分两步，即针对病因病位决定治则，结合主证确定治法。如经过辨证确认病因是停食，它的病证是恶心、腹痛便秘，病的部位是在肠胃，在论治上就以和胃疏肠为原则，结合催吐(针对恶心)、通大便(针对便秘)等治法。一般对“治疗原则”是针对病因病位的，认识比较清楚；但对于“具体治法”是针对主证的，就不那么明白了，这一点恰恰是我们在立法过程中的薄弱环节。
14.5.3立法的组合与命名
临床上治病很少用单一治法，多为两种以上结合使用。当两种治法结合在一起，能组合成几种形式，又如何命名？这也是有学问的。谦斋以归芍地黄汤为例，讲出了其中的道理。归芍地黄汤主治肝肾阴虚的证候，即六味地黄汤加当归、白芍，其中归、芍为补血的主药，补肾阴的主药则为熟地黄、山茱萸等。处方时可将这4种作为基本药，再考虑同样能滋补肝肾阴血的枸杞、女贞子、何首乌、阿胶等作为协助，可以组成3个不同的形式：①肝肾两补法，即肝肾并重的通治方：熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子+当归、白芍、何首乌、阿胶。②滋肾柔肝法，即滋肾为主佐以养肝的通治方：熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子+当归、白芍。③补肝滋肾法，即补肝血为主兼予滋肾的通治方：当归、白芍、何首乌、阿胶+熟地黄、山茱萸［2］。
这样看来，作为复法，两种治法的组合与命名是有规则的，它们可以组合成3种基本形式，排列在前的为主要治法，排列在后的为次要治法，而双补(气血双补)、并用(寒热并用)、兼施(攻补兼施)为平衡的治法。
14.6分析成方的思路
分析成方，首先要认清成方的功效与治法之间的关系，通治方与主治方之间的关系，然后才能进一步探讨分析成方的要领、思路。
14.6.1成方治法存在的问题
目前，成方治法存在以下问题：①以功效代治法。在《方剂学》中，每个正方包括方名、组成、用法、功效、主治、参考等项内容。其中功效亦称功能、功用，它是从方剂组成概括出来的综合作用。由于教材引入了功效一词，随之而来的现代方书也都一副面孔，而对其治法却避而不谈，结果使初学者只知功效，使得中医的理、法、方、药脱节。那么，功效与治法究竟是何种关系？