第十四章 谦斋辨证处方规律 (5)
（6）舌尖红赤——阴分亏损；舌根苔白腻——肾水外泛。
鉴别：
（1）伤寒身痛：发热恶寒，一身尽痛，痛而拘急，脉浮紧。
（2）中暑身痛：发于暑月，自汗身疼，疼而不甚，神倦脉濡。
（3）中湿身痛：身疼而重，甚则不能转侧，脉缓而涩。
（4）时毒身痛：病起急骤，高热口渴，沿户传染，脉洪数。
（5）阴毒身痛：身如被杖，面青咽痛，体表锦斑，脉沉细而疾。
（6）霍乱身痛：身痛转筋，吐泻剧烈，口渴溺少，脉数。
（7）寒湿相搏身痛：天阴加剧，背项拘痛，但头汗出，脉沉涩。
（8）风湿相搏身痛：骨节疼痛，游走不定，遇寒加剧，脉弦数。
（9）湿热相搏身痛：遍身疼痛，小便黄赤不畅，脉浮滑。
（10）肝郁身痛：自觉寒热，胸胁不舒，气恼加重，月事不调，脉弦小数。
（11）内伤身痛：遇劳加剧，气短身疲，血虚者劳累后疼痛加剧，阴虚者多于午后加重，脉无力。
（12）瘀血身痛：痛如刀刺，痛有定处，入夜加重，脉涩。
论治：
本证为气血双虚，经络涩滞。气虚则脾肾无力，血少则阴分受损。治宜调补气血，兼顾脾肾。
注意：脾运不利，谨防滋腻碍胃。处方：黄芪、生地黄、当归、鳖甲、桂枝、白芍、附子、茯苓、秦艽、杜仲、炙甘草［11］。
按语本案为黄芪建中汤、四物汤合八味丸加减，用药仅11味，包括诸多药对，如桂枝与白芍、黄芪与附子、附子与茯苓、当归与白芍、附子与桂枝、桂枝与茯苓、当归与黄芪、秦芄与鳖甲等。
14.14.2成方加减，左右逢源
膀胱咳20世纪30年代，近代名医曹颖甫、秦伯未同在上海同仁辅元堂坐诊。一日，曹在应诊时遇到一女病人，患咳嗽，咳时小便随出病已久日。曹因从未见过此病，一时不知如何施治，便问秦：“这是什么病？”秦答：“这叫膀胱咳。《内经》说：肾咳不已，膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗尿。”曹问：“有何治法？”秦答：“《内经》未有治法，当求教于仲景《伤寒论》，五苓散加人参可治。”曹回到自己诊病处，予党参、泽泻、茯苓、猪苓、白术各9g，桂枝3g。2天后病已大愈。嗣后，曹问秦：“你怎么知道五苓散能治此病？”秦答：“此病由于肺气不宣，则对膀胱不利，因而有升提之法。膀胱不利，则肺气不达，因而有渗利之法。该病妇咳而小便出，是肺气不利，咳则气松而尿自出，此非用人参补气不可。然水道不畅，肺气难于清肃，非五苓散荡除不可。两者兼施、病乃痊愈。”［12］曹颖甫本是一代经方大师，遇到不明白的问题还能向弟子请教，且谈及的是经方问题，这不能不令人感动。从治膀胱咳的典故中还可以看出，谦斋能融会贯通地理解仲景学说，对经方研究更是独具匠心，竟达到了推陈出新的境界。
14.14.3自拟活泼，别开生面
谦斋曾到长春讲学，由于主题是“腹泻的临床研究”，为了联系临床，就在当地开设腹泻疑难病门诊，选取案例。仅两周的时间，他治愈了数十例患者，其在《谦斋医学讲稿·腹泻的临床研究》一文中的7则医案，均为长春的验案，辨证精当，反响不凡，当地医界称赞他“处方用药相当活泼”。现附验案，以示谦斋自制方的特点。
胆结石徐男，31岁。因胆石症拒绝手术治疗而住院。证见右胁下及胃脘剧烈疼痛，上串肩背，拒按，坐卧不宁，口苦口干，不思饮食，恶心呕吐，小便短黄，大便秘结不通，舌苔黄腻，脉象滑数。Ｘ线检查：胆囊区有密度增加的3个块状及点状阴影，印象为胆囊结石。谦斋索阅前医处方，多为肝胆气滞、气滞血阻，兼湿热蕴结之证，故先后拟用疏肝散、大柴胡汤、大承气汤、茵陈蒿汤，以及三棱、莪术、芦荟、金钱草之类。约服10余剂，痛反增且持续不止，痛时满床翻滚，汗出呃逆，不得已注射哌替啶（度冷丁）仅能缓解一时。
经进一步辨证，病在右胁下及胃脘部，病位属肝胃两经；脉弦有力，痛时汗出呃逆上攻肩背，又是肝气冲逆犯胃之象；由于肝胃气逆，湿热不能下降，故小便短黄，大便不通，再因便秘而使气更有升无降。另外，久痛入络，血行不利，亦应顾及。故改用调理肝胃气滞，佐以和络润下之法。处方：白芍15g，青皮、香附各9g，郁金6g，枳实、桃仁各9g，片姜黄4.5g，沉香末(分冲)0.9g，水煎服。两剂后，痛大减，能安卧。4剂后，痛止，呃逆除，大便通。仍用前方加减8剂，证状基本消失，Ｘ线复查：胆囊区之结石阴影消失［13］。病情危急，药仅8味，没有治结石的专药(金钱草、海金沙、鸡内金、芒硝)，约服10余剂，竟收全功。这正是：“见痰休治痰，见血休治血……明得个中趣，方是医中杰”。
14.14.4博采单验，巧施效方
带状疱疹1959年某日，一位中央某部领导患带状疱疹，发病3天，已服过中药，但左侧胁下腰部疱疹继续增多，局部疼痛殊甚。谦斋索阅前医处方，大致属于清肝解毒的治法，与龙胆泻肝汤比较接近。他略予思考后，为疏一方，总共才3味药，大瓜蒌1枚、红花4.5g，生甘草9g，服药后当天晚上胁腰部疱疹即见轻减，可以安眠。共服4剂，病证向愈［14］。谦斋对这带状疱疹之治，颇类单秘验方，系明代医家黄古谭的验方。其治心绞痛用人参粉与三七粉，治痰饮用鹿茸粉与人参粉，治再生障碍性贫血用鹿茸粉与河车粉等药对，均为单验之类。故谦斋指出，当医生应以张仲景“勤求古训，博采众方”作为自己的座右铭，应在熟悉常法治疗的同时，要学会掌握一些变法以提高临床疗效［14］。
14.14.5用药轻灵，适量简净
谦斋指出，处方应当平稳纯正，审慎妥贴，一般可用轻灵二字来概括。所谓轻灵，其含义有三：①用药平淡。不要故弄玄虚，用一些效果不能肯定的怪药；也不要迎合某些病人的心理，用一些千金难求的贵重药品。②用药适量。药能中病即止，不必过量，以免造成药物与金钱的浪费。③用药简净。一般在方中，药物不过10味，方不杂乱，君臣佐使排列分明。不要像有人开的方子，千军万马，一齐喊杀沙场，令人无所适从。应当三笔两勾，描出庐山面目，令人一目了然。要在平淡无奇中看出真功夫，轻灵稳妥中显出大力量［15］。他是这么说的，也是这么做的。现附验案，以为佐证。
血小板减少性紫癜程女，21岁，诉经常鼻衄，月经不调，经水量多色淡，经期延长，淋沥不断，近半年来，两下肢有散在紫斑，大小不一，或显或隐，压之不痛。经医院检查，血红蛋白80g／L，血小板60×109/L，诊断为血小板减少性紫癜。谦斋诊其脉，沉而细弱，面色不华，少气无力，舌质淡白有浅齿痕，舌苔薄白。诊断为虚性紫癜，气血两虚。拟调理阴阳，补气养血，方用龟鹿二仙汤加味：人参5g，枸杞子、龟甲胶各10g，鹿角胶6g，当归10g，甘草5g。本证乃肝肾虚损，精血亏少，精不化气，气不摄血所致。人参大补元气为君，补气以摄血。枸杞子、当归益血固冲为臣，龟甲育阴通任、填补肾精，鹿角入肝肾之经，益精血、通督脉，龟鹿为佐，甘草调和诸药为使。服药1周，经量减，面色好转。继服前方两周，鼻衄未发，紫斑隐隐。更服原方1个月，诸证悉减，面色见红润，紫斑消退。复查血红蛋白95g／L，血小板80×109／L。因服汤剂不便，改配丸剂一料常服，随访10年未再复发［15］。病情顽固，药仅6味，药量不过10g，却包括了阴、阳、气、血，涉及肝、肾、冲任督脉，用药可谓“平淡无奇见真功，轻灵稳妥显力量”。
［附］辨证格式应用举例
发热例1：李某，女，51岁，肾炎；例2：田某，女，65岁，肺炎。二者同是女性，年龄都比较大，同样以发热为主证，发热日期相同，并且发热的时间同在下午，热度均在38～39℃之间。经过诊察，例1的肾炎病人，浮肿不明显，仅面部有些虚浮，发热前有形寒，汗出后，逐渐热降而不清，兼有恶心，甚则呕吐，口不作渴，小溲黄赤，脉滑数，舌质稍绛，苔白腻。例2的肺炎病人，炎证基本上已见好转，只有轻微咳嗽，吐黏痰，热前不觉冷，热时口渴引饮，汗出甚多，热随退清，兼有腰痛，脉细数带弦，舌苔前半剥，根薄黄。这两个病例有共同的地方，也有特殊的地方，谦斋用辨证格式进行分析对比。
按语肾炎病人的发热，为外邪传里，成为湿遏热伏现象，与湿温证的邪蕴中焦不能透泄相似。肺炎病人的发热，可能也由外邪引起，但已无表证，并且津液大伤，形成阴虚内热，与肺痨后期的气阴两伤相似。总的来说，肾炎病人的发热是实证，肺炎病人的发热是虚证，治法完全不同。应当指出，肾炎和肺炎是西医诊断的病名，如果主观地先入为主，难免会感到这样的肾炎为什么能引起发热，及为什么肺炎消失后发热不退，就很难下手了。应用中医的辨证论治方法治病，必须根据中医理法，客观地依据现实证状全面地进行分析。因为只有通过全面地考虑，才能作出正确的处方。使用辨证格式来辨证论治，主要是说明如何从主证结合兼证，如何从初步印象进一步作出确诊；如何从病因病机定出治法；如何针对治法处方用药［7］。
参考文献
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