第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (2)
由于肾阳虚可以累及到肝，肝阳虚而不能养筋，筋失所养就会出现震动不定现象。根据刘河间地黄饮子的原意，用于火不归元、虚风上扰的风病。治以益肾填精、温补肾阳，方以地黄饮子与右归丸合用。处方如下：熟地黄12g，山茱萸、巴戟天各10g，熟附块8g，党参24g，炙甘草、石菖蒲各10g，炙远志6g，补骨脂、益智仁各10g，鹿角胶9g，杜仲10g，川续断12g，骨碎补15g，金樱子、覆盆子各12g，煅龙骨18g，麻黄根12g。3个月后，手抖轻微，全身情况大有好转。半年之后，重上讲台。从这一病例可以看出，中医是从整体出发，内脏之间是相互影响的，不始终固定在某一点上，而是考虑肝风连锁发展关系，亦可从肾阳入手。
［方剂选要］
（1）葱豉汤：豆豉葱白。
（2）桂枝汤：桂枝白芍炙甘草姜枣。
（3）玉屏风散：防风黄芪白术。
（4）黄连上清丸：黄连黄芩黄柏山栀子菊花当归桔梗薄荷玄参天花粉川芎姜黄连翘大黄葛根。
（5）藿香正气散：藿香紫苏白芷桔梗大腹皮茯苓白术陈皮半夏曲厚朴甘草姜枣。
（6）痛风丸：羌活苍术桂枝红花川芎桃仁黄柏胆南星神曲龙胆草白芷威灵仙防己。
（7）小续命汤：防风麻黄杏仁桂枝白芍川芎人参甘草黄芩防己附子姜枣。
（8）防风通圣散：麻黄石膏桔梗黄芩山栀子荆芥滑石白术陈皮甘草川芎当归防风大黄芒硝白芍薄荷。
（9）三生饮：生南星生川乌生附子木香人参。
（10）加减复脉汤：生地黄白芍麦冬阿胶麻仁炙甘草。
（11）大定风珠：白芍阿胶龟甲生地黄麻仁五味子牡蛎麦冬鳖甲炙甘草鸡子黄。
（12）地黄饮子：熟地黄巴戟天山茱萸肉苁蓉附子肉桂石斛麦冬石菖蒲远志茯苓五味子。
［药物分类］
（1）疏风：防风荆芥桂枝薄荷豆豉豆卷葱白生姜。
（2）宣肺：桔梗蝉蜕牛蒡子杏仁。
（3）清头目：桑叶菊花蔓荆子藁本。
（4）通鼻窍：辛夷苍耳子白芷。
（5）潜阳熄风：天麻钩藤牡蛎石决明蜈蚣全蝎。
4.2寒
寒邪发病，四时均有，以冬季为多见，浅者伤表，重者中里，也有表里同时感受的。
寒为阴邪，治疗大法不外温散和温中。但中于内者影响脾胃最多，因其能郁遏和损害阳气，故温中逐寒之外，还须注意通阳和回阳。
伤寒的变化较为复杂，可以从表传为里证，亦能由寒化为热病，在发病过程中，当与其他各纲密切联系。
4.2.1伤寒
［主证］恶寒、发热、头项强痛、体痛、无汗、脉象浮紧而数、舌苔薄白或白腻。
［辨］伤寒初起，主要是形寒，身热逐渐上升，但得汗以后可以降低，所谓体若燔炭、汗出而散。如果汗出不解，热势反增，则为传变开始，不可拘于寒邪。
［治法］（1）辛温发汗法。
（2）生津解肌法。
［论］风寒在肌表，均以汗出为正治，因寒邪性质属阴，主用辛温，方如麻黄汤，与风邪用辛平，风温用辛凉有别。若见项背强者，为筋失所养，属刚痉，当佐以生津如葛根汤。
［兼证和治法］
（1）风寒：风邪和寒邪合并，多从寒化，与伤寒同一治法。
（2）寒湿：大多对湿热而言，病属于里，见“湿”纲。又有寒湿流经，实为痹证，方用蠲痹汤。
（3）寒包火：即内热而外感寒邪，证见头痛、口干、咳嗽、咽痛，去衣则凛凛，著衣则烦躁，治宜疏表清里，不便者可兼用下法，方如凉膈散。
［歌诀］伤寒寒热无汗痛，项强为刚痉；辛温发汗生解肌，方选麻黄葛根用。
［歌诀解释］歌诀前两句，指伤寒多见恶寒发热、无汗、头痛体痛，以及由于筋脉失养而引起的头项强痛，即刚痉。歌诀最后一句，麻黄为麻黄汤，葛根为葛根汤。
［谦斋医学汇录］伤寒：外感初期均有恶寒现象，接着便是发热。有的一边发热，一边仍然恶寒，概称为“表证”。但由于外感的证候较为复杂，恶寒又是一个早期证状，初起很难确诊，大多观察数日后才能作出决定。同时，应与其他证状结合，如兼见发热头痛，项背身体疼痛的为伤寒［6］。太阳经受寒，头痛偏后脑，牵连背痛及肩胛板滞［3］。
［按语］只是发热、恶寒，还不能称之为伤寒。因为这时的发热恶寒，只能说是“发于阳”。凡要定名为伤寒，还必须有“头项强痛”等伤寒特点，而头痛牵及后项强急，或背痛连及肩胛板滞，均为伤寒的特异性诊断。
4.2.2中寒
［主证］恶寒、遍体疼痛、口有冷涎、手足不温、腹痛喜按、肠鸣泄泻；重者猝然口噤失音、昏不知人、四肢强直，或拘急厥冷、脉伏、舌卷、囊缩。
［辨］寒中于里，表现了一派寒象，身不发热，脉象不浮。猝然昏厥的证候，与中风相似，但中风脉浮弦或大，中寒脉微细若无，中风有口眼歪斜，半身不遂等证，中寒则否。
［治法］（1）辛热祛寒法。
（2）逐寒通阳法。
（3）蠲阴敛阳法。
［论］寒邪内犯，治宜辛热，方如四逆汤，倘寒邪充斥，阳气欲绝，则逐寒兼通阳，方如白通汤。或沉寒在内，格阳于外，面赤身热，不烦而躁，水饮不思，称做真寒假热，宜益元汤抑阴以敛阳，慎防虚脱，这是内脏受寒的一般治法。其有寒伤于胃而为呃逆，呕吐清水白沫，寒伤于肠而为下利清谷，腹内剧痛，腹壁可见状如头足等，另行分别处理。
［歌诀］中寒寒痛末不温，冷涎腹痛泄肠鸣，重昏口噤拘厥冷，舌卷囊缩脉伏证；祛寒逐寒蠲阴敛，四逆白通益元用。
［歌诀解释］歌诀前两句概括了中寒的主证，证见恶寒、遍体疼痛、手足不温、口有冷涎、腹痛、泄泻、肠鸣等。歌诀后两句“重昏口噤拘厥冷，舌卷囊缩脉伏证”，收录了中寒的重证，证见昏不知人、口噤失音、拘急厥冷、舌卷、囊缩、脉伏等危象。歌诀最后一句，四逆为四逆汤，白通为白通汤，益元为益元汤。
［谦斋医学汇录］中寒：轻者为四肢厥冷，重者称四肢厥逆，伴有形寒、面青、蜷卧、大便泄泻，脉象微迟［6］。应理解阳气与寒邪的关系，寒邪最易伤阳，是一种；阳气不足的寒邪易盛，是一种；阳虚本身也能呈现寒象，又是一种。这些都能导致阴寒偏盛，阳微欲绝，但是病因病机不同，使用回阳法的时候就有很大的差别。一般因寒邪突然乘袭伤阳的，偏重在逐寒；因阳气不足受寒后更受困的，多回阳和逐寒并重；由于本身阳虚生寒渐使阳气欲绝的，以维护阳气为主。所以，伤寒有三阴直中证又有三阴虚寒证，都用回阳法，分别发病的原因和机制，处方用药有根本的差异［7］。
［按语］中寒是寒邪内犯，引起的肢冷厥逆重证。轻者四肢厥冷，甚则四肢厥逆、昏不知人。至于四肢拘急、强直、舌卷、囊缩，均为寒主收引所致的危象。谦斋还论证了寒邪与阳气的三种关系，并进一步指出三阴直中与三阴虚寒的区别就在于虚实二字。
4.2.3虚寒
［主证］最恶隙风、四肢不温、神疲、食少、自利、不渴、脉象沉微。
［辨］此为本身阳气衰弱所引起的寒证，与中寒不同。中寒虽亦能出现阳虚现象，应以寒邪为主，且严重时有格阳于外的假热，阳虚进展多为虚脱证状。
［治法］（1）温中扶脾法。
（2）温暖肾命法。
［论］五脏均有阳虚证，脾肾为先后二天，特别值得重视。轻者手足不冷，治脾；重者手足不温，治肾。
［歌诀］虚寒隙风不温利，神疲食少不渴知；温中扶脾暖命门，不冷理中温附子。
［歌诀解释］歌诀前两句涵盖了虚寒的主证，证见最恶隙风、四肢不温、自利、神疲、食少、不渴等。歌诀的最后一句“不冷理中温附子”，意思是四肢不冷用理中汤，四肢不温用附子汤。
［谦斋医学汇录］虚寒：恶风最怕门窗隙风，得暖即消失［3］。甚至虽在夏天也不愿打开窗户，常见于脾肾两虚的久泻和痰饮咳喘等患者［6］。脾阳虚则泻下稀薄，肾阳虚则泻下稀水，或五更泻［3］。
［按语］脾肾为先后二天，故虚寒多以脾肾为主，以恶风、肢冷、泄泻为辨证要点。虚寒恶风，不像外感证的厚衣拥炉仍然凛寒，“最怕门窗隙风，得暖即消失，甚至虽在夏天也不愿打开窗户”，真是描写如绘。脾阳虚者手足不冷，即手足温；肾阳虚者手足不温，即手足冷。虚寒下利者，脾阳虚为泻下稀薄，即稀如溏便，但质地不黏；肾阳虚则泻下稀水，即便如鸭屎，或五更泻。
［方剂选要］
（1）麻黄汤：麻黄桂枝杏仁炙甘草。
（2）葛根汤：葛根麻黄桂枝白芍炙甘草生姜大枣。
（3）蠲痹汤：羌活防风姜黄黄芪当归赤芍甘草姜枣。
（4）凉膈散：薄荷黄芩山栀子连翘大黄芒硝甘草。
（5）四逆汤：干姜生附子炙甘草。
（6）白通汤：干姜附子葱白。
（7）益元汤：附子干姜艾叶人参黄连知母麦冬五味子甘草葱白姜枣。
（8）理中汤：白术人参炮姜炙甘草。
（9）附子汤：附子人参白术白芍茯苓。
［药物分类］
（1）散寒：麻黄桂枝紫苏羌活独活细辛葱白生姜。
（2）逐寒回阳：附子肉桂干姜炮姜吴茱萸丁香乌药荜茇胡芦巴硫黄乌头巴戟天益智仁茴香艾叶。
4.3暑
暑为阳邪，指夏季炎热之气，一般以先夏至日为病温，后夏至日为病暑。暑热伤人，最易耗散气分，消烁津液。
夏令天地郁蒸，湿气亦重，更兼贪风乘凉，多啖生冷，故暑病往往夹风夹湿，处理时不能单顾一面。
夏令受暑即发者，分伤暑和中暑，发于秋季者为伏暑。在暑病中也有极似伤寒的，称作阴暑，可从寒邪治疗，不必拘泥季节。
4.3.1伤暑
［主证］身热、自汗、烦渴、面垢、倦怠少气、头昏头胀、恶心呕吐、脉象虚数或虚大而散。
［辨］暑伤气，伤暑之脉多呈虚弱，与伤寒脉紧，热病脉大不同，其证亦倦怠无神。
［治法］（1）清解暑热法。
（2）生津益气法。
［论］暑热宜清凉，如玉露散，伤气伤津者当以生津益气为急，方如生脉散。
［兼证和治法］
（1）暑湿：暑邪夹湿，证见舌苔白腻或微黄，口不甚渴或渴不思饮，脉象濡数，用清暑利湿法，方如桂苓甘露饮。
（2）暑风：此证有二，一为暑令伤风，宜清疏和中，方如香薷饮。一为病暑抽风，昏迷不醒，先予苏合香丸急救，再进清暑之剂。
暑证多夹风夹湿，前人有消暑十全饮，即从风、暑、湿三者结合定方，细加分析不难体会暑邪兼证的治疗大法。
［歌诀］伤暑热汗烦渴倦，昏胀呕恶虚数散；清解暑热津益气，玉露散暑生脉散。
［歌诀解释］前两句的意思是伤暑证见身热、自汗、烦渴、倦怠、头昏头胀、恶心呕吐、脉象虚数而散等。最后一句，玉露为玉露散，生脉为生脉散。
［谦斋医学汇录］伤暑：外感多实证，独伤暑多兼虚象。原因是夏季炎热，使人多汗，体内气阴不足，从而脉证上常显示出虚弱现象［5］。感受暑热，多见身热、口渴、心烦、自汗等热证，由于暑热伤气，影响心脏，又常兼见喘喝，脉洪而虚［1］。
［按语］暑为阳邪，不见浮大滑数的阳脉，反见虚弱而散的阴脉，可以体会暑邪极易伤气伤津，不能与一般外感实证并论。暑热之气，影响心脏，轻则胸闷气短，重则喘喝，与肺脏之喘促必兼咳痰有别。
4.3.2中暑
［主证］猝然仆倒、昏闷不省人事、汗大泄、面赤、身热、妄言谵语、溺赤。
［辨］须与中风猝倒作鉴别，中风四季皆有，并有半身不遂等后遗证，中暑得于夏天烈日下，醒后无手足偏废现象。阴虚之人，不耐高热，亦易在夏令晕仆，移时即苏，一如常人。
［治法］（1）辛香宣窍法。
（2）甘寒清热法。
［论］中暑昏仆以急救为先，可用紫雪丹开窍，醒后用甘寒清热，方如白虎汤。此证最忌香薷等暑令常用药去发散。
［歌诀］中暑猝倒面赤汗，身热尿赤谵狂言；辛香宣窍甘寒清，紫雪丹救白虎选。
［歌诀解释］前两句归纳了中暑的主证，证见猝然仆倒、面赤、汗大泄、身热、溺赤、妄言谵语等。后一句，紫雪为紫雪丹，白虎为白虎汤。
［谦斋医学汇录］中暑：夏日远行，忽然头痛壮热，汗出大渴，无气以动，昏晕闷倒［5］。
［按语］中暑为暑邪直中于里，由于身热、汗大泄、大渴、猝倒，呈现气津两伤之势，忌用香薷等辛温解表药发汗。而以微辛甘寒的白虎汤，一方面保持津液，一方面使热邪从肌表缓缓透泄。
4.3.3伏暑
［主证］恶寒发热或寒热往来、胸膈烦闷、有汗或无汗、面垢、倦怠、小便短赤、舌苔腻、脉濡滑数。
［辨］暑邪内伏而发，多夹湿浊，和湿温有类似地方，参考“火”纲之湿温条文。
［治法］清化上中法。
［论］此证初起，以清化上中二焦为主，方如甘露消毒丹。宜透泄而不宜大汗，宜清化而不宜滋润，防止正虚邪恋，神昏液涸。
［歌诀］伏暑往来胸膈烦，苔腻短赤汗可倦；清化上中宣透泄，不汗不滋甘露丹。
［歌诀解释］前两句指伏暑证见寒热往来、胸膈烦闷、苔腻、小便短赤、有汗或无汗、倦怠等。后一句意思是治伏暑宜透泄而不宜大汗，宜清化而不宜滋润，甘露为甘露消毒丹。
［谦斋医学汇录］
伏暑：多夹湿浊，湿热痰浊郁于中焦，出现寒热如疟、汗出不清、胸闷呕恶、口干少饮、小溲黄赤、大便或秘或溏而臭，用达原饮治之。凡寒热往来，舌苔垢腻，用之均效，并可酌加柴胡开表，大黄攻里，分解寒热湿浊胶结之邪［6］。