第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (1)
摘要针对病因辨证散漫和不系统问题，进一步探讨了谦斋学术思想。病因十四纲辨证特点：融三因于一炉；兼诸法为一体；集理法方药于一身。病因十四纲辨证地位：建立统一病因辨证体系，是中医病因发展史上的里程碑。
笔者按谦斋《病因十四纲辨证》一文，分为“证、辨、治、论”四个环节进行论述，把“证必须辨，治必须论”发展为一种模式，实属首创。这对辨证论治的规范，迈出了坚实的一步。为了加深对十四纲的理解，笔者曾在学习过程中作过读书笔记。读书笔记的内容分为原文、歌诀、歌诀解释、谦斋医学汇录、按语等项。由于十四纲的主证比较多，如“停湿”的主证就有16个，这么多的证状是不太好掌握的。为此，笔者把它们编成歌诀。为了简便、好记，笔者把主证限定在两句歌诀之内，这样就常有用一个字来表述证状的情况，有时难免词不达意。为了补其不足，另设“歌诀解释”一项，解释有关内容。“谦斋医学汇录”和“按语”两项内容，反映了笔者的读书心得。“谦斋医学汇录”是将谦斋在其他著作中有关论述进行摘录，并把它们汇集在一起，加深对病因十四纲条文的理解，其中不乏闪光的东西。为了增强“谦斋医学汇录”的连贯性和可读性，笔者对文献中的个别词语做了技术处理，欠妥之处，在所难免。“按语”主要是针对初学者的学习困境，尽量实话实说，有的放矢。总之，是不够成熟的。
笔者在《走出五脏阴阳辨证误区与谦斋医学启示录》(详见第10章)一文中指出，五脏均有阳虚证，但阴虚只有一个。根据谦斋这一观点，再来看病因十四纲，会觉得没有“阴、阳”两纲，那十四纲与脏腑辨证就显得不对称。因为病因辨证与脏腑辨证是同层次概念，你中有我，我中有你。尽管在十四纲之“寒”纲中有虚寒证，但这只是间接的，不如正面提出为好。为了协调统一，笔者将病因十四纲增补为十六纲，即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血、阴、阳。
辨证论治为中医治病的法则，它的精神实质是理、法、方、药一套完整的治疗体系。中医治病有其原则性，也有其灵活性，要了解中医一般诊治方法和同病异治、异病同治等，并在取得疗效后总结出一套规律，必须掌握辨证论治。
过去，对于这样重要的大法，未经系统地整理出来，让医生们自己去体会摸索，我认为是一大缺陷。因此，为了学习中医的需要，编写了“病因十四纲辨证”初稿。
在这初稿里，综合前人的理论和经验，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲。每一个纲里又提出了主证和主治、纲与纲之间的联系，也指出了兼证和治法，除扼要地说明外，还附列了常用方剂和药物分类。总的要求是：有理有法，有方有药，执简驭繁，深入浅出。
4.1风
风为六淫之首，伤人最易，发病最速，又因其善于和其他病因结合，变化亦最多。
凡风邪引起的疾患，无论轻重、浅深之别，都属于外因。正因为自外而入，故腠理不密的最易招致风邪，而风邪的治法当以疏散为主。
风证中有称做内风的，系血虚内生之风，与外风的性质根本不同，治法也完全两样。
4.1.1伤风
［主证］恶风、发热、自汗、头痛头胀、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽、喉痒、声嗄、舌苔薄白、脉象浮缓(发热未出汗时脉多滑数)。
［辨］风从外来，首先犯表，病在卫分，多见上焦呼吸系统证状，是为风邪发病最轻浅者。伤风与感冒寒邪在初期极难分清，主要是伤风见恶风、自汗；伤寒则恶寒、无汗；风邪与温病初起的区别，在于口渴与否，即不渴者为风邪，口渴者温病。
［治法］（1）宣肺辛散法。
（2）调和营卫法。
（3）固表祛邪法。
［论］肺主皮毛，宣肺则皮毛开而邪从汗解，方如葱豉汤。伤风发表不离辛散，春夏宜偏辛凉，秋冬当偏辛温，可视时气斟酌，但禁忌大剂发汗。
调和营卫是通过加强本身抗邪能力来达到发散风邪的目的，不同于一般发汗剂，方如桂枝汤。
邪之所凑，其气必虚，凡卫气虚弱易感风邪，或风邪稽留不解，可以一面固表，一面祛邪，如玉屏风散。
［兼证和治法］
（1）风寒：风邪夹寒，证见恶风畏寒，发热头痛、身痛、无汗或汗出不多，脉象浮紧等，治以寒邪为主，宜辛温解表，见“寒”纲。
（2）风温：风邪兼夹温热之邪，亦称风热，属于外感温病范围，见“火”纲。
（3）风火：亦为风邪夹热之一种，但较之风温不同。除风的证状外有明显的内热，甚至有燎原之势，如咽喉红肿疼痛、牙龈肿胀溃脓、目赤多眵、小便短赤、大便闭结等，治宜清疏涤热法，方如黄连上清丸。
（4）风湿：分两种，一为伤风夹湿，其证寒热、头痛、四肢酸痛、食欲呆钝、小便少、大便溏；一为骨节疼痛的痹证一类，俗称风湿痛。前者宜疏化如藿香正气散，后者宜蠲痹和络如痛风丸。
（5）疠风：是一种风毒疠气，见“疫”纲。
［歌诀］伤风寒胀流涕咳，身热头痛汗无可；宣肺调和固表祛，葱豉桂枝玉屏和。
［歌诀解释］歌诀前两句，根据谦斋在《中医入门》中将伤风分轻重两型而编写的。伤风轻者，证见鼻塞声重、头胀流涕、咳嗽；稍重身热头痛、自汗或无汗。为了压仄，以“汗无可”(既可有汗，也可无汗)代替“自汗或无汗”。歌诀最后一句，葱豉为葱豉汤，桂枝为桂枝汤，玉屏为玉屏风散。
［谦斋医学汇录］伤风：轻者证见鼻塞声重、时流清涕、咳嗽；稍重则身热头痛、自汗或无汗［1］。伤风发热未出汗时，脉多滑数；发热已汗出时，脉多浮缓［2］。玉屏风散用于虚人受邪、邪恋不解，目的在于益气以祛邪。一般认为，黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际上散中寓补，补中寓疏，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会。对于本无表邪，仅体虚而易感冒者，我常用桂枝加黄芪汤，效果良好［3］。
［按语］关于伤风与伤寒，文献上虽有区分，所谓伤风见恶风、自汗，伤寒则恶寒、无汗。但临床证明，无论伤风和伤寒，在开始一两天内是很难确诊的。比如自汗，伤风初起也可以无汗。所以谦斋进一步指出：伤风发热未出汗时，脉多滑数；发热已汗出时，脉多浮缓。须结合脉证而定，不可拘泥。对于气虚而感邪者用玉屏风散尚可；对于体虚而易感者常服玉屏风散，就有商讨之处。下面举例证之。
体虚感冒张男，67岁。主诉经常感冒，往往一二个月连续不断，证状仅见鼻塞、咳痰、头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风散，半个月来也无效果。谦斋接诊后，用桂枝加黄芪汤，服后患者自觉体力增强，诸证渐解，感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同，理由很简单。桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，是加强正气以御邪。体虚有邪者用玉屏风散，体虚无邪而易感者用桂枝加黄芪汤。玉屏风散目的在于益气祛邪，而桂枝加黄芪汤是扶正御邪［3］。关键在于是有邪还是无邪、是祛邪还是御邪，“有、无、祛、御”，虽仅一字之差，却大相径庭。这使笔者联想起另一件趣闻，那是1963年，上海名医贾福华到嘉定县人民医院带学生实习，见到当地一位姓叶的老中医用桂枝加黄芪汤治疗感冒发热，不论风寒风热，疗效都可靠。于是贾福华在临床上一再使用，效果很好，因而感触颇深，并为此做了病例报道，其中一例就是他自己。
感冒发热贾男，60岁。原有慢性支气管炎病史，日来感染，发热第2天体温39.1℃，无汗，咳嗽痰稠，稍有气急，略觉咽痒，脉数，苔腻，姑取桂枝加黄芪汤为主2剂，药后热退咳减气平，仅咽痒微痛。贾氏认为，感冒发热，一般分为风寒、风热，风寒给荆防败毒散之类，风热给桑菊饮、银翘散，似乎没有疑义。可是就有打破常规用药而取得非常疗效的例子，叶氏老中医用桂枝加黄芪汤便是明证。而自己所患该是风热，对风热的辨证论治可以说是不合理的，但服药以后病情很快好转，出现咽痒微痛也无碍大事［4］。二位名医应用桂枝加黄芪汤的临床经验，应当引起我们的重视。这正是：中医到处都是宝，关键看你会不会找。
4.1.2中风
［主证］轻者肌肤麻木、口眼歪斜；重者猝然仆倒、语言謇涩、身热、痰涎曳锯、左瘫右痪、半身不遂；更重者仆倒后身热、口噤、神昏志乱、四肢俱废、良久不醒。脉见浮弦或浮大、舌苔厚腻。
［辨］中风分真中和类中。真中属于外风，浅者在络，较重在经，深者在腑，再深在脏。中络多见肌肤不仁；中经则体重不胜；中腑则不识人、肢节废；中脏则舌难言、口吐涎沫。类中由于内因，分气中、火中、痰中等，发病之急犹如中风，但无六经形证。
［治法］（1）搜风涤邪法。
（2）疏表攻里法。
（3）逐风除痰法。
［论］治真中初起亦以搜风为主，分辨六经用药，方如小续命汤；兼有里证者表里双解，如防风通圣散。如果一起痰涎壅盛，则宜三生饮逐风除痰，以急救目的用之。亦可先用开窍法，然后按证治疗。
［歌诀］中风麻歪体重着，昏仆肢废謇涎热；搜风双解逐风除，续命防通三生解。
［歌诀解释］歌诀前两句，根据原文中的轻重顺序编串而成。中络则肌肤麻木、口眼歪斜；中经则身体重着，半身不遂；中腑则神昏仆倒、肢节废；中脏则舌难言、语言謇涩、口吐涎沫、身热。歌诀最后一句，续命为小续命汤，防通为防风通圣散，三生为三生饮。
［谦斋医学汇录］中风：古人认为，中风病由于体虚而感受风邪，可以由经络深入脏腑。近人认为，中风即脑出血，于是专用脑出血来解释《金匮》中风，遂有一无是处之感。正因为此，对于《千金方》的小续命汤愈加怀疑了。其实感受暴风严寒的刺激，也能招致僻不遂证，不一定由于脑出血。必须明确中医论中风病有内外二因，后世分析外因为真中风，内因为类中风，形似外风，实与外风无关。类中又分为火中、虚中、痰中等等。可见前人对中风主要是辨证论治。我们千万不要片面看问题，使古今验方受到损失［5］。
［按语］真中初起多有六经形证，当分辨用药，方如小续命汤。类中是类似中风，但风自内生，如一起便痰涎壅盛，宜三生饮。这是一种急救法，苏醒后多口眼歪斜、半身瘫痪等，应辨证论治。
4.1.3内风
［主证］头晕、目眩、肢麻、筋惕肉、手足震颤抽搐、足痿无力、脉象细弦或虚数。
［辨］内风多起于血虚，除内风的特征外，当辨认血虚本证，如心悸、失眠、面色苍白等，以及深一层的肾阴亏乏，水不涵木，腰膝酸软、潮热、盗汗、两尺脉弱等证。
［治法］（1）养血熄风法。
（2）滋阴潜阳法。
（3）温养肝肾法。
［论］内风无风可散，应从养血为主，血行则风自灭，方如加减复脉汤，进一步滋阴潜阳，如大定风珠。大概肝为刚脏，用药宜柔不宜刚，宜清不宜燥，宜和不宜伐，但有火不归原，虚风上扰，当温养肝肾，例如风痱证用地黄饮子。
［歌诀］内风仆麻抽震颤，肝肾亏虚足痿见；养熄滋潜温肝肾，加复大定地黄验。
［歌诀解释］歌诀前两句概括了内风的特征：眩晕欲仆、肢麻、抽搐、震颤；以及由于肝肾精血亏虚所致的足痿无力，如风痱证。歌诀最后一句，加复为加减复脉汤，大定为大定风珠，地黄为地黄饮子。
［谦斋医学汇录］内风：亦称肝风，不仅肝血虚，而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体，故出现眩晕欲仆、耳鸣、肢麻、抽搐等震动不定现象［3］。但有命火不足、夹虚风上扰，如风痱证。由于肝主血主筋，肾主精主骨，肝肾精血亏损，筋骨失其濡养，使运动受到影响，步态不稳，摇晃欲倒等［3］。
［按语］内风与肝血虚、肾阴虚，均有眩晕。但肝血虚为目眩，肾阴虚为头晕，内风为眩晕欲仆，眩晕的程度依次加重，这是谦斋的临床经验。内风多起于肝血虚和肾阴虚，即肝血虚和肾阴虚是内风的基础证。当辨认血虚和阴虚的本证，如目眩、筋惕肉属于肝血虚的证状，笔者没有把它们编入歌诀，而在歌诀“内风仆麻抽震颤”中，仅用一个“仆”字点明了内风的眩晕特点，其用意是明显的。肝肾阴虚可以引动肝风，是人所共知的，肾阳虚也会产生虚风，这是有些人所不知的。其虚风产生的机制，谦斋已经点明：由于命火不足，不能化生精气；还可以累及肝不能化生气血，导致筋骨失养，出现步态不稳、摇晃不定的现象。现附《医林掇英》验案，以示阳虚化风之机制。
书写痉挛症费某，男，大学讲师，患有书写痉挛症。两只手，别的活都能干，一拿到笔，手就不停地发抖，因病辍教已经3年了。开始服用安坦，小剂量不起作用，加大剂量，手不抖了，可是精神萎靡，总想睡觉，全身无力，连书都不能看了，只好停药。经过一段中医治疗，从平肝熄风论治，没有效果。证见阳痿、腰酸、齿浮、尿频、便溏、思维迟钝等，舌嫩红、苔薄，脉略带弦象，重按不足。综合分析：病人一无阳亢、二无阴虚、三无热盛。那么，风从何来？患者有明显的肾精亏损见证，还有肾阳不足的表现。