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第24章 外科皮肤美容(3)

血管瘤具有自发消退的特点,甚至可以完全消失。Walter,Williams,Mathews等称60%-70%的血管瘤可望在8岁前消退,据此多数人认为不必在儿童早期进行积极治疗,但应密切随诊观察其变化。在临床实践中,亦常见迅速增长,具有侵蚀性的血管瘤,可在短时间内造成所在部位器官的广泛破坏,或引起严重出血。我们应根据诸多因素而进行综合分析,即不宜急于求成,也不盲目等待。

血管瘤的治疗,有非手术和手术疗法两类,可视临床类型、部位和治疗者的实践经验等合理选用。亦可二法相结合应用。

1.非手术疗法多用于婴幼儿童,具有安全简便和痛苦较少等优点。但所需时日较长,对有些瘤体较大波及范围较广者即难适用。一般有文身法、冷冻法、激光法、电干燥法、硬化剂注射法、放射疗法、类固醇治疗法及压迫疗法等。

2.手术疗法疗效可靠,各种类型的血管瘤均能适用。经非手术治疗后所残留的瘤组织和痕迹如瘢痕、色素改变、组织萎缩等的修复,亦均有赖于手术解决。

【审美评价】

血管瘤多发于婴儿和儿童,皮肤色泽和形态的改变等病理信息传递给父母后,造成父母心理上的不愉快,以至于四处求医,希望还子女完美健康的皮肤。如果在学龄期,血管瘤仍然未治好,丑陋的面容会严重影响儿童的心理发育。若遇上生长迅速,且具有侵蚀性的血管瘤,甚至还会引起严重出血和生命危险。

(二)毛囊瘤

毛囊瘤(trichofolliculoma)又称毛囊痣,是一种良性器官错构瘤,来源于毛囊组织附属器的肿瘤。

【症状与体征】

多见于青壮年男性,发生在面部、头皮及颈部,生长缓慢。常为单发,约绿豆粒大小,色深褐或深黄,呈圆顶状,但中央凹陷,可排出脂样物质,其中心可见成簇的黑色或白色毳毛。一般无自觉症状。

【诊断及鉴别诊断】

结节皮损中央毛囊开口处有许多毳毛是毛囊瘤的主要临床特点,诊断时须作病理检查。病检肿物损害内可见毛囊的多个发育时期,但毛囊形成还不够完全。组织学上应与皮脂腺毛囊瘤、毛发腺瘤及基底细胞癌相鉴别诊断。

【治疗】

激光治疗、电灼治疗或手术治疗。

(三)皮脂腺毛囊瘤

皮脂腺毛囊瘤(sebaceoustrichofloculoma)属毛囊瘤的一种变形。

【症状与体征】

常发生于皮脂腺、毛囊分布丰富的部位。皮肤颜色正常,呈半球状隆起结节,中央凹陷有瘘管样开口。其中可见毳毛。常无自觉症状。

【诊断及鉴别诊断】

病理检查可见真皮内有一大的不规则囊腔,腔由鳞状上皮组成,其周围有多个放射状的皮脂腺毛囊与腔相连,其中有皮脂腺导管、分化较高的皮脂腺小叶,并含有毳毛。这些病理所见可供鉴别诊断。

【治疗】

用激光治疗、电灼治疗或手术切除。

(四)皮脂腺腺瘤

皮脂腺腺瘤(sebaceousadenoma)为良性器官样肿瘤。

【病因】

是由于分化不全的皮脂腺增生而引起。

【症状与体征】

本病多见于男性,常为单发坚实圆形结节,直径多不超过1cm,好发在面部或头皮。个别病例合并胃肠道癌。

【诊断及鉴别诊断】

需病理检查。肿瘤边界清楚,由许多形态大小不一的小叶组成。小叶内可见与正常皮脂腺周边的细胞相同,相当于未分化的生发细胞和成熟的皮脂腺细胞。在临床上本病要与老年皮脂腺增生、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺癌、组织细胞瘤及黄色瘤加以鉴别。

【治疗】

手术切除。

(五)毛发腺瘤

【症状与体征】

毛发腺瘤(trichoadenoma)较为少见,常单个地发生于成年人面部,直径3-15cm。

【诊断】

病理检查可见真皮内多个角囊肿,其周围为嗜酸性细胞浸润,似毛发上皮瘤嗜酸性细胞与中央角囊肿之间所见。

【治疗】

手术切除。

(六)汗管瘤

汗管瘤(syringoma)是一种痣样肿瘤,又称汗腺瘤或汗腺囊瘤。

【病因】

因此病好发于青少年女性,且青春期加重,经前期或用女性激素时皮疹肿大,故考虑与内分泌有关。

【症状与体征】

本病可发生于任何年龄,但常于青春期出现或显著增多,女性多于男性,部分病人有家族史。损害为柔软或硬的小结节,1-5mm大小,呈淡黄色至棕褐色,外观呈透明状或囊状,刺破后有清水样液流出,对称发生,群集而不融合。好发于面部,尤其是眼睑及面颊,也可见于胸部、颈侧、腰背、上肢及大腿等处。无自觉症状,系良性瘤。

【诊断及鉴别诊断】

临床上根据其特点可以诊断,但有时需与毛发上皮瘤、睑黄瘤、扁平疣区别。对难诊断者可作病检鉴别。

【治疗】

有碍美容时可作冷冻、激光、电灼或电凝固术治疗。

(七)脂溢性角化病

脂溢性角化病(seborrheickeratosis)亦称老年疣、基底细胞乳头瘤。为中年以后常见的良性表皮肿瘤。

【病因】

尚不清楚,有显性遗传倾向。

【症状与体征】

多见于中老年人,30岁以后即可出现,随年龄增长而加重增多。损害多好发于面部,特别是颞部、颊部,其次是手背、躯干、上肢、头皮等体表任何部位。初起为少数针头至高梁粒大的斑或丘疹,边界清楚,表面光滑或粗糙,淡灰色或黑褐色,以后变豆粒大或指甲大,甚至融合成斑块。表面逐渐变厚,可见多个小而扁平的乳头样颗粒,上面有一层油脂性痂,揭痂后可见乳头状损害更明显,不久又生厚痂。损害似贴在皮肤上,数目多少不定,随年龄增长而增多,可多至数百个。平时无自觉症状,偶有痒感,病程缓慢,无自愈倾向,一般不会癌变。

【诊断及鉴别诊断】

根据年龄、临床特征和病检,诊断不难。但需与老年性角化病、基底细胞癌、痣细胞痣区别。

【治疗】

一般不需治疗,如需治疗时可用液氮冷冻或手术切除。

(八)粟丘疹

粟丘疹(milium)又名白色痤疮,是一种黄白色皮脂样角囊肿,起源于表皮或其附属器。

【病因】

原发性者有遗传因素,继发性的见于外伤及某些皮肤病,是汗管受损害或皮脂腺口堵塞所致的潴留性囊肿。有人认为此病与汗腺、皮脂腺发育不成熟有关。

【症状与体征】

可发生于任何年龄、性别,但青年女性多见,好发于面部,尤其眼睑、颊及额部,也有发于外生殖器等部位者。其损害为针尖至粟粒大的黄白色坚实丘疹,表面光滑,呈小片状,孤立存在互不融合,甚似珍珠埋于皮内。

【诊断及鉴别诊断】

本病为好发于面部的黄白色粟粒大丘疹,组织病理显示多层扁平细胞组成的表皮样囊肿,易于与其他皮肤附属器肿瘤或疾病相鉴别诊断。

【治疗】

一般不需治疗。如有美容需要,用乙醇消毒皮肤,以针头挑出白色颗粒即可治愈。

【审美评价】

毛囊瘤、皮脂腺毛囊瘤、皮脂腺腺瘤、毛发腺瘤、汗管瘤、脂溢性角化病、粟丘疹虽与正常皮肤颜色相同或相近,表面无破损及无明显自觉症状,但它隆起于皮面,特别是在面部,单个或多个甚至成片不等,形成了病理性的雕刻度,破坏了面部皮肤的光滑、细腻、滋润、柔嫩和均衡匀称的和谐美感。

(九)基底细胞癌

基底细胞癌(basalcellcarcinoma)又称基底细胞上皮瘤、基底细胞瘤、侵蚀性溃疡。

【组织病理】

肿瘤细胞源于表皮或皮肤附属器官的基底样细胞,可向多方向分化。肿瘤细胞的基底细胞,呈卵圆形或梭形,胞核深染,胞质少,细胞界限不甚清楚,细胞间桥不明显。

【病因】

它是起源于表皮的基底细胞层的恶性肿瘤,也有认为它来源于囊外毛根鞘细胞,发展缓慢,很少转移。多数患者无明显原因,有的与光线照射或焦油刺激有关,有的继发于瘢痕、溃疡。

【症状与体征】

多见于40岁以上,男多于女,室外工作者较多见,好发于面部,如鼻侧颊部、颞部和前额及耳部等处,其次是躯干上部,很少发生在四肢,一般分为四型。

1.结节溃疡型此型最常见,初为针头大至豆粒大有蜡样光泽的小结节,以后扩大或与附近的结节融合形成盘状斑块,其上有时可见扩张的毛细血管。久后破溃结痂,形成溃疡,基底较平而鲜红,易出血,周围绕珍珠样隆起边缘,向内卷曲,触之较硬。溃疡渐向四周及深部蚀性扩展,重者毁容。

2.色素型损害有较多的褐色或黑褐色素,形态与结节溃疡型相似。

3.纤维化型损害为黄色硬性斑块,边界清楚或不清楚,好发于面颈部,久后发生溃疡。

4.浅表型损害为一个或数个红斑鳞屑性浸润斑,生长缓慢,表面可有浅表溃疡及结痂,周围部分边缘有的仍有珍珠样或堤状损害,有的可自愈遗留萎缩性瘢痕。常见于躯干。

【诊断及鉴别诊断】

本病可据临床表现和组织病理特征以诊断,但常需与鳞状细胞癌鉴别,它的边缘呈珍珠样隆起,发展比鳞状细胞癌缓慢,极少转移。主要发生在老年患者的面部或其他暴露部位。

【治疗】

根据瘤体大小、部位,可采用放疗、激光、冷冻或手术治疗。

(十)鳞状细胞癌

鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)简称鳞癌,又名表皮样癌,是起源于皮肤或黏膜棘细胞的恶性肿瘤。

【组织病理】

皮肤鳞癌,按Broders分类,I级或II级为分化较高的鳞癌,角珠较多,正常分化或接近正常分化的鳞状细胞较多,未分化的鳞状细胞较少,核分裂少见;III级或IV级为低分化的鳞状细胞为主,细胞大小、形态有极大变化,核分裂较多。

【病因】

长期的日光照射可能是主要诱因,其次是砷剂、射线、焦油刺激,也可继发于白斑、溃疡、瘢痕、慢性放射性皮炎等。

【症状与体征】

多见于50岁以上男性,好发于头皮、面部、下唇、龟头等部,也可发生在口腔和女阴。初发为暗红色硬实疣状结节或角化斑块,表面有毛细血管扩张或少许鳞屑,以后发生溃疡,向周边和深部侵犯,边缘变宽而硬,呈菜花样外翻,有恶臭,基底呈肉红色,高低不平,有白色颗粒或坏死组织,易出血,常疼痛。病程发展较快,破坏性大,易发生转移。

【诊断及鉴别诊断】

通常应与角化棘皮瘤、慢性溃疡、尖锐湿疣、基底细胞瘤区别。疑为本病者应早作活体病检。

【治疗】

尽早诊断,手术切除,较小者也可用激光、冷冻治疗。

【审美评价】

基底细胞癌和鳞状细胞癌为两种最常见的皮肤恶性肿瘤。其发病初期或较长一段时间仅有局部硬节、斑块、结节或疣状损害,而无全身不适,一般不影响容貌,易被忽视或拖延。当皮损出现溃疡、出血、菜花状增生或淋巴转移时,不仅影响皮肤的审美功能,使人体美减色,而且也影响皮肤正常的防御保护、感觉表情、分泌排泄、参与代谢和免疫等生理功能,甚至危及生命使人体美消失。

(十一)腋臭

腋窝部汗腺分泌液有特殊的体味和汗液被细菌分解而放出臭味,称腋臭(bromhidrosis),俗称狐臭。

【病因】

腋臭的发生是该部位的各种细菌分解大汗腺分泌的汗液产生短链脂肪酸和氨液所引起,它是一种显性遗传病。

【症状与体征】

腋窝部放出一种特殊刺鼻的臭味,夏季汗多时为甚,其汗液常为淡黄色,女性多见,始发于青春期,青壮年时较严重,到老年可减轻或消失。除腋窝外,阴部、肛门和乳晕等大汗腺也可有同样较轻的臭味,多数患者外耳道同时有软的稀薄耵聍。嗅其味即可诊断。

【诊断及鉴别诊断】

根据发病史、家族史、油耵聍及腋下特殊气味即可诊断。但也需与一般汗臭鉴别,一般汗臭仅出现在大量出汗后,无家族史,无油耵聍。此外,还应与腋臭恐惧症相鉴别,有少数患者因对腋臭产生了幻觉,或目睹周围腋臭患者受到不公正的对待,并曾经嗅到过这种特殊气味,因而产生幻觉,误将自己的普通汗臭认为是狐臭,产生要求治疗的强烈欲望。对此,除了做好思想工作以外,有时还可给予适当的暗示治疗,否则不能消除幻觉。

【治疗】

1.常洗澡,勤更衣,保持皮肤干燥清洁。

2.常用0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液、20%氯化铝液、3%-5%甲醛溶液等外搽,但应注意甲醛溶液易引起过敏反应。亦可用中药密陀僧散、枯矾散或腋臭粉(枯矾30g、蛤蜊壳粉15g、樟脑15g共研细末)。

3.较重的腋臭可行液氮冷冻、激光治疗、高频电疗或手术。

4.消痔灵、乙醇局部注射、药物抗菌疗法。

【审美评价】

健康而具有鲜明个性的体味可展示人体的特殊美感,自古即有“闻香识女人”的说法,可以充分说明体味对人体美感信息的传递起着重要的作用。而“腋臭”不仅传递着人体不洁不健康的病理信息,而且对周围人群产生不良的刺激。个别病情严重者使人“闻”而生畏,严重影响了患者的社交,使他们陷于自卑、敏感、孤僻,从而直接影响到身心健康。

(十二)多毛症

多毛症(hypertrichosis)是各种原因引起毛的过分生长,其主要表现为毳毛成为粗黑的长毛,有先天性与后天性多毛症。

【病因】

多数与种族遗传有关。内分泌功能障碍性疾病如肾上腺性征异常,cushing综合征引起的后天性全身多毛症。此外还有医源性多毛症,为长期大量使用皮质类固醇激素类睾酮及使用青霉素、苯妥英钠、补骨脂素、米诺地尔等都可致多毛症。

【症状与体征】

1.全身性多毛症表现为全身均有粗黑的毛发。

(1)先天性全身多毛症:在出生时即见婴儿全身硬毛,面部长毛特别明显,俗称毛孩。

(2)后天性全身多毛症:初生时毛发正常,到青春期后,通常无硬毛部位长出明显长毛及硬毛部位毛发异常增多。这主要与内分泌有关,有的是药物引起的医源性多毛症。

2.局部性多毛症表现为某一局部毛发过度生长,也分为两种:

(1)先天性局部多毛症:通常为一种畸形,表现为“异时发生”、“部位畸形”、“性征异常”等。如小儿长胡须、阴毛;脊柱裂病人的腰或骶部长出一丛黑粗毛;女子发生胡须等。此外,它也常见于毛痣;一些遗传性综合征,如DeLange综合征、Hurler综合征均有局部多毛现象。

(2)后天性局部多毛症:常由于内分泌功能障碍引起,如有些更年期妇女胡须较长。也可见于长期大量应用激素类药物的患者。

【诊断】

根据临床表现,问清病史,诊断不难。

【治疗】

1.针对病因进行治疗后天性多毛病都是针对病因进行治疗;先天性多毛症目前尚无特效药物治疗。

2.局部治疗常用的方法有:

(1)去毛法:可选用拔毛蜡、拔毛糊、脱毛机治疗,有短期效果。电解可破坏毛囊,使其永久性脱落。

(2)脱色法:局部用过氧化氢溶液与等量氨水混合外搽,可使黑毛变为淡黄而不易看见。

(3)剃毛:有短期效果,且不刺激毛发生长。有人认为剃毛或拔毛可使毛发变粗增多生长更旺是无道理的。

【审美评价】

此病无论从视觉或触觉上都给人以恶感,特别是女性患者呈现男性特征,让周围人群产生不良的想象以至不愿接近她们,较严重患者大多产生心理障碍,尤其是女性、窗口服务行业的人士心理变化更为突出。她们羞愧、自卑、远离人群、自我封闭,不同程度地影响了身心健康及个人发展。

(十三)瘢痕

瘢痕(scar)是各种创伤愈合的结果,如果形成的瘢痕过大或挛缩,则可破坏人体皮肤美感和发生功能障碍。

【病因】