学习目标
1. 掌握风湿病、动脉粥样硬化的基本病理变化；掌握高血压病的分期及其病变特点。
2. 熟悉冠心病的类型及影响。
3. 了解动脉粥样硬化症、风湿病、高血压病的病因和发病机理；了解心衰的发生机制及对机体的影响。
心血管系统疾病是威胁人类健康和生命安全的最常见的一组疾病。在我国，心血管疾病在总死亡率中仅次于恶性肿瘤，居死亡原因的第二位。心血管系统疾病种类繁多，本章主要介绍动脉粥样硬化、高血压、风湿病和心力衰竭。
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其特点是血脂沉积于大、中型动脉内膜下，形成粥样斑块，导致动脉壁增厚变硬，管腔狭窄，供血减少。动脉粥样硬化对机体的主要影响是心、脑等器官的缺血，严重危害人类健康。
本病多见于中老年人，我国统计显示，该病趋向年轻化，40～49岁发展最快。北方高于南方，男性多于女性。
一、病因和发病机制
动脉粥样硬化的病因和发病机制尚未完全阐明。目前认为引起动脉粥样硬化的主要危险因素有以下几种。
（一）高脂血症
高脂血症是指血浆中总胆固醇和三酰甘油的含量异常升高，是动脉粥样硬化最主要的危险因素。血脂是以脂蛋白的形式存在。脂蛋白按密度分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL），其中LDL和VLDL水平与动脉粥样硬化呈正相关，HDL具有抗动脉粥样硬化的作用，与动脉粥样硬化呈负相关。造成高脂血症的原因：①外源性摄入增多，见于过多进食含动物性脂肪的人群；②体内合成量增加，见于喜食甜食及体力活动过少的人群；③继发于能引起高脂血症的疾病，见于糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等。
（二）高血压
据统计，高血压患者的动脉粥样硬化的发病率明显高于其他人群者，且发病较早、病变较重。
（三）吸烟
大量吸烟能使血管内皮细胞损伤和血中一氧化碳浓度增高，内皮损伤致血管壁通透性增高，使脂质移入内膜增多。
（四）糖尿病
糖尿病患者血中三酰甘油（TG）和VLDL水平明显升高，而HDL水平较低，可促进动脉粥样硬化的发生。
（五）其他因素
动脉粥样硬化有家族聚集倾向，家族性高胆固醇血症患者动脉粥样硬化的发生率明显高于对照组；尸检资料表明，动脉粥样硬化是在儿童就开始的缓慢发展过程，其检出率和严重程度随年龄的增长而逐渐增高，这可能与血管壁的功能随年龄增大逐渐降低有关；女性在绝经期前，由于雌激素的作用，血液中HDL含量较高，而LDL较低，冠状动脉粥样硬化的发生率低于同年龄组男性，但绝经期后这种差异消失；腹部脂肪过多的肥胖患者，形成冠状动脉粥样硬化及冠心病的危险性增大。
二、基本病理变化
动脉粥样硬化主要累及全身的大、中动脉，最常见于腹主动脉，其次为冠状动脉、肾动脉、胸主动脉、颈动脉和脑底Willis环。其病变演变过程分四个阶段。
（一）脂纹期
脂纹（fatty streak）是动脉粥样硬化的早期病变。肉眼观，在动脉内膜面出现浅黄色的斑块或长短不一的条纹（宽约1～2mm、长约1～5cm），表面平坦或微隆起。镜下观，病灶处的内皮细胞下有大量泡沫细胞聚集，散在少量中性粒细胞和淋巴细胞。泡沫细胞多来源于巨噬细胞，也可来源于平滑肌细胞。泡沫细胞其体积较大，圆形或椭圆形，HE染色的切片显示胞质内含有大量小空泡。
（二）纤维斑块期
纤维斑块（fibrous plaque）是由脂纹进一步发展而来。肉眼观，内膜表面散在不规则隆起的斑块，初为灰黄色，后因斑块表面胶原纤维的增多和玻璃样变而变为瓷白色。镜下观，病灶表层为大量胶原纤维、平滑肌细胞和少量弹力纤维形成的纤维帽，纤维帽下方可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质和炎细胞。
（三）粥样斑块期
粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤，为动脉粥样硬化的典型病变。肉眼观，动脉内膜面可见明显隆起的灰黄色斑块，切面见纤维帽的下方有黄色粥糜样物。镜下观，表面为纤维帽，纤维帽下方含有大量不定形坏死产物，系泡沫细胞崩解坏死所致。坏死物中还可见胆固醇结晶，HE切片呈针状空隙。斑块底部和边缘可见肉芽组织、少量残存的泡沫细胞及淋巴细胞。粥样斑块压迫中膜，使平滑肌萎缩、弹力纤维破坏，该处中膜变薄。
（四）继发性病变
1．血栓形成 病灶处粥样溃疡形成或内皮细胞受损，使胶原纤维暴露，进而血栓形成。该病变可迅速导致动脉管腔进一步狭窄或阻塞，引起器官缺血及梗死。
2．斑块内出血 斑块内新生的毛细血管破裂出血，或纤维帽破裂，血液流入斑块，形成斑块内血肿，使斑块进一步增大，管径较小的动脉管腔更加狭窄甚至完全闭塞，相应组织或器官急性供血障碍。
3．斑块破裂 斑块表面的纤维帽破裂，沿着边缘破裂，粥样物经破裂口逸入血流成为栓子，可引起栓塞，破裂处遗留粥样溃疡。
4．钙化 在纤维帽和粥样坏死灶内可见钙盐沉积，导致管壁变硬、变脆，易破裂。
5．动脉瘤形成 严重的粥样斑块可引起中膜平滑肌不同程度萎缩，管壁弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张。动脉瘤破裂可引起致命性大出血。
三、冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis）是动脉粥样硬化中对人类构成威胁最大的疾病，多见于40岁以上中、老年男性。但60岁以后，本病的发病率无明显的性别差异。
冠状动脉粥样硬化的病变常呈节段性分布，好发于左冠状动脉前降支，其次为右主干、左主干或左旋支、后降支。病变多发生于血管的心肌侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，导致急性心脏供血中断，引起心肌缺血和相应的心脏病变。
四、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是由冠状动脉狭窄、供血不足导致心肌缺血所引起的心脏病，故又称之为缺血性心脏病。由于冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要原因，故一般所称的冠心病即指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病依其临床表现不同可分为四种类型。
（一）心绞痛
心绞痛是由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为阵发性心前区疼痛或压迫紧缩感，可放射至左肩和左臂，一般持续3～5min，应用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解。体力活动、暴饮暴食、情绪激动为心绞痛的常见诱发因素，这些因素导致心肌缺血、缺氧，心肌的一些异常代谢产物堆积，刺激心脏局部的神经末梢而产生痛觉。
临床上，心绞痛可被分为：①稳定性心绞痛，又称轻型心绞痛，一般在体力负荷加重、心肌耗氧量增加时发作；②不稳定性心绞痛，在体力活动、休息时均可发作，并且疼痛加重、持续时间更长或更频繁；③变异性心绞痛，多无明显诱因，常在静息时发作。
（二）心肌梗死
心肌梗死是由于冠状动脉供血持续中断，心肌严重地缺血、缺氧所致的心肌细胞坏死。临床上，心肌梗死患者多有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，应用硝酸酯制剂或休息后疼痛多不能缓解。
1．机制 多在冠状动脉粥样硬化的基础上并发血栓形成，使冠状动脉血流中断，也可由于斑块内出血或冠状动脉持续性痉挛等使冠脉血流进一步减少，或过度劳累使心脏负荷加重，心肌供血严重不足，使心肌因缺血而坏死。
2．部位 心肌梗死的好发部位与冠状动脉供血区域一致。心肌梗死一般发生于左心室，其中40％～50％发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2／3，相当左冠状动脉前降支的供血区；约30％～40％发生于左心室后壁、室间隔后1／3及右心室大部，相当右冠状动脉供血区；15％～20％发生于左心室侧壁，相当左冠状动脉旋支供血区。
3．类型 根据梗死灶占心室壁的厚度可把心肌梗死分为两型：①心内膜下心肌梗死，指梗死主要累及心室壁心腔侧1／3的心肌，并波及肉柱和乳头肌；②透壁性心肌梗死，为临床上最常见类型，是指梗死累及心室内皮至心包脏层全层。梗死面积大小不一，多在2.5～10cm2。如梗死未累及全层而深达室壁2／3以上则称为厚层梗死。
4．病理变化 心肌梗死多属贫血性梗死。一般梗死在6h后肉眼才能辨认，梗死灶呈地图形，苍白色，8～9h后呈土黄色。光镜下，心肌纤维呈凝固性坏死，间质水肿，有多少不等的中性粒细胞浸润；4天后，梗死灶外围出现充血、出血；1周后边缘区开始出现肉芽组织；2周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。
5．并发症及后果 ①心律失常：当梗死累及传导系统时，可引起心律失常，严重时可导致心脏骤停、猝死；②心力衰竭：梗死后心肌收缩力丧失，可致急性左心或右心衰竭，是患者最常见的死亡原因之一，占心肌梗死的60％；③心源性休克：当梗死面积>40％时，心肌收缩力极度减弱，心脏输出量显著减少，导致心源性休克；④心脏破裂：是透壁性心肌梗死的严重并发症，约为心肌梗死致死病例的15％～20％。破裂后血液流入心包腔造成急性心包填塞而迅速死亡；⑤室壁瘤：由于梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性向外膨隆形成室壁瘤，发病率约5％～20％；⑥附壁血栓形成：由于梗死处心内膜粗糙，或因室壁瘤处涡流形成，进而局部形成附壁血栓，多见于左心室。
（三）心肌硬化
心肌纤维化是由于中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的长期缺血、缺氧的结果。肉眼观，心脏体积增大，重量增加，心腔扩张，伴有多灶性白色纤维条块，甚至透壁性瘢痕。光镜下，可见广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌纤维萎缩。临床上，心肌硬化主要表现为心律失常和心力衰竭。
（四）冠状动脉性猝死
冠状动脉性猝死是指冠心病引起的出乎意料的突发性死亡。冠状动脉性猝死多见于40～50岁患者，男性比女性多3.9倍。冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，如饮酒、劳累、吸烟及运动后等。临床上，冠状动脉性猝死主要表现为患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁；或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷，从而引起迅速死亡或在一至数小时后死亡；但也有在夜间睡眠中死亡者。
高血压病
高血压（hypertension）是以体循环动脉血压持续升高（收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg）为主要特点的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种类型。继发性高血压又称症状性高血压，是某些疾病，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄等的临床表现之一，占高血压的5％～10％；原发性高血压又称高血压病，占高血压的90％～95％，是原因尚未明了的一种独立性疾病。本节主要探讨原发性高血压，即高血压病。
高血压病是我国最常见的心血管疾病之一，多见于中老年人，是以体循环动脉血压持续升高为主要表现的独立性全身性疾病。多数高血压病的病程漫长，临床表现复杂多样，晚期常出现心力衰竭、脑内出血和肾功能衰竭等并发症。
知识链接
我国高血压病的特点
1. 脑力劳动者高于体力劳动者。
2. 北方地区高于南方地区。
3. 城市高于农村。
4. 家庭史明显，有高血压家庭史者高于无高血压家庭史者。
5. 高盐饮食者高于低盐饮食者。
6. 有烟酒嗜好者高于无烟酒嗜好者。
7. 身体超重者高于正常体重者。
8. 长期从事精神紧张劳动者高于其他工作者。
一、病因和发病机制
高血压病的病因和发病机制尚未完全清楚，目前认为可能与以下因素有关。
1．遗传因素 高血压病患者中有明显家族史者达95％，据统计，双亲无高血压、一方有和双亲有高血压病史的个体，其患病几率分别是3％、28％和46％。目前认为高血压病是一种受多基因遗传影响，在多种后天因素的作用下，正常血压调节机制失调而导致的疾病。
2．饮食因素 据统计日均摄盐量高的人群比日均摄盐量低的人群患高血压病的几率明显升高。因钠摄入过多可引起钠水潴留，使血容量增加，从而导致血压升高。钾与钙的摄入量与血压呈负相关，钾与钙的摄入量减少，可促进高血压发生。
3．社会心理应激因素 长期高度精神紧张、过度惊恐、忧伤等刺激，可导致高血压病的发生和发展。其机制是社会心理应激能使大脑皮质兴奋和抑制失调，皮层下血管中枢收缩冲动占优势，通过节后神经纤维分泌多量去甲肾上腺素，引起全身细小动脉收缩或痉挛，使外周阻力增加，血压升高。
4．其他因素 肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等也是血压升高的重要危险因素。
二、类型和病理变化
高血压病分为良性高血压病和恶性高血压病两种类型。
（一）良性高血压病
良性高血压病又称缓进性高血压病，约占高血压病的95％，多见于中、老年人，其病变进展缓慢，病程可长达十余年或数十年。按病变的发展过程，良性高血压病可被分为三期。
1．功能紊乱期 此期为高血压病的早期阶段。在此期内，患者的全身细、小动脉间歇性痉挛，使血压呈间歇性升高，但无器质性病变。经过休息或应用镇静剂后，患者的血压常降到正常范围。
2．动脉病变期
（1）细动脉硬化：是高血压病最主要的病变特征，表现为细动脉玻璃样变。其发生是由于细动脉长期痉挛，使内皮细胞及基底膜受损，内膜通透性增强，血浆蛋白渗入到内皮下；同时，平滑肌细胞分泌细胞外基质增多。由渗入的血浆蛋白和增多的基质相互融合、凝固而成的均质红染、无结构的玻璃样物质，致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。
（2）小动脉硬化：主要累及肾小叶间动脉、弓状动脉及脑内小动脉等。主要表现为内膜及中膜胶原纤维、弹性纤维增生，中膜平滑肌细胞不同程度增生、肥大，致血管壁增厚、管腔狭窄。
3．内脏病变期 此期，患者的血压进一步升高，并引起内脏器质性损害。