学习目标
1. 掌握结核病、结核结节、原发综合征、伤寒肉芽肿、流行性脑脊髓膜炎、艾滋病的概念。
掌握结核病的基本病理变化及其转化规律、原发性肺结核与继发性肺结核的病变特点。
流行性脑脊髓膜炎及伤寒的病变特点。
2. 熟悉流行性脑脊髓膜炎与流行性乙型脑炎的区别；细菌性痢疾、流行性乙型脑炎和性病的病变特点。
3. 了解各种传染病的病因、发病机制和病理临床联系。
传染病（infectious disease）是由某些病原微生物通过一定的传播途径侵入人体所引起的一类具有传染性的疾病。传染病必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。传染病的基本病理过程为炎症，根据病原体的种类、数量、毒力以及机体的反应性而表现出不同的特点。
结核病
一、概述
结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。全身各器官、组织均可受累，但以肺结核最为常见。病理变化特征是结核结节形成和干酪样坏死。
（一）病因和发病机制
1．病原体 结核病的病原体是结核杆菌，对人有致病作用的结核杆菌主要是人型和牛型。结核杆菌无侵袭性酶，不产生内、外毒素，其致病因素与菌体所含的成分有关：①脂质中的某些化学物质对组织和细胞有强烈的损害作用或能引起机体强烈的Ⅳ变态反应，脂质还能保护细菌不易被巨噬细胞消化；②蛋白质具有抗原性，使机体发生变态反应，引起组织坏死和全身中毒症状；③多糖类能引起局部中性粒细胞浸润，并作为半抗原参与免疫反应。
2．传染源 结核病患者和带菌者。
3．传播途径 主要经呼吸道传染，其次经消化道传染，少数病菌经皮肤伤口感染。
4．发病机制 结核杆菌数量和毒力的大小以及机体的反应性在本病的发病机制中起重要作用，人对结核杆菌的免疫力主要是感染后的获得性免疫，这种免疫是以细胞免疫为主，不同情况引起不同的病理表现。
（二）基本病理变化
1．渗出性病变 在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、细菌数量多、毒力强、变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。镜下观，小血管扩张充血，早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，严重时还有大量红细胞漏出。渗出性病变不稳定，可完全吸收，也可转变为增生性病变；当变态反应剧烈时，大量渗出性病变迅速坏死，转为变质性病变。这种病变好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。
2．增生性病变 当细菌量少、毒力低、机体免疫力较强时，以增生性病变为主，形成具有一定诊断特征的结核结节。镜下观，典型的结核结节中央常见干酪样坏死，周围有许多类上皮细胞和朗汉斯（Langhans）巨细胞，外周是一些淋巴细胞和成纤维细胞。单个结核结节肉眼不易看到，几个结节融合成较大结节时，肉眼才能见到，为白色或浅黄色、粟粒大小、境界清楚的病灶，常隆起于脏器表面。
3．变质性病变 当细菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强烈时，病变组织可发生干酪样坏死。肉眼观，干酪样坏死质地松软，色淡黄，均匀细腻，状似奶酪，故称干酪样坏死。镜下观，细胞坏死、崩解，呈一片红染无结构的颗粒状物质。
以上三种病理改变往往在疾病的过程中同时存在，在疾病的不同阶段常以某种病变为主，并随机体免疫力与细菌致病力的变化而转化。
（三）结核病的转归
1．吸收消散 是渗出性病变的主要愈合方式，渗出物可通过淋巴管、血管吸收，使病灶消散。
2．纤维化、纤维包裹及钙化 小的干酪样坏死灶及未被吸收的渗出性病变可以通过纤维化形成瘢痕而愈合。较大的干酪样坏死灶则在病灶周围发生纤维组织增生，将病灶包裹，中央的干酪样坏死逐渐干燥，或有钙盐沉积而发生钙化。
3．病灶扩大 当疾病恶化时，在原有病灶的周围发生渗出性病变，随之转为干酪样坏死，在此基础上周围又发生渗出和坏死，如此反复进行，病灶日渐扩大。
4．溶解播散 干酪样坏死可液化，液化的坏死物内有大量结核杆菌，可通过自然管道、淋巴道、血道播散，形成新的病灶。
二、肺结核病
结核杆菌最常见的传播途径是由呼吸道侵入人体，所以肺是发生结核病最多见的部位。由于机体对初次感染和再次感染结核菌的反应性不同，因而肺部病变的发生、发展也不相同，一般将肺结核分为原发性和继发性两大类。
（一）原发性肺结核病
机体初次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核病（primary pulmonary tuberculosis）。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。病变特征为原发综合征。
1．病理变化 结核杆菌经支气管到达肺组织最先出现的病变称原发病灶，病变常出现于通气较好的右肺上叶的下部或下叶的上部靠近胸膜处。原发病灶呈圆形，直径约1cm左右，色灰黄，一般只有一个，病灶开始为渗出性病变，继而中央发生干酪样坏死。因机体缺乏对结核杆菌的特异性免疫力，结核杆菌很快侵入淋巴管，到达肺门或纵隔淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核。肺原发病灶、肺门淋巴结结核和结核性淋巴管炎合称为原发综合征，为原发性肺结核病的病变特征。X线检查时可见哑铃状阴影。
2．病变的转归
（1）愈合：绝大多数的原发性肺结核患者，因机体对结核杆菌的特异性免疫逐渐增强而吸收或发生纤维化、纤维包裹与钙化。
（2）病变恶化：少数病例因营养不良或同时患有其他疾病（如麻疹、百日咳、肺炎等），使机体抵抗力下降，导致病情恶化，肺内和肺门的病灶继续扩大，并通过以下途径播散：①支气管播散引起临近或远隔肺组织的多发性小叶性干酪样肺炎；②淋巴道播散累及多数肺门淋巴结及纵隔淋巴结，还可进一步累及腹膜后肠系膜淋巴结、颈部淋巴结；③血道播散引起血源性结核病，如全身或肺粟粒性结核病、肺外器官结核病等。
（二）继发性肺结核病
继发性肺结核病（secondary pulmonary tuberculosis）是指机体再次感染结核杆菌后发生的肺结核病。主要见于成年人，故又称为成人型肺结核。其感染源有两种：一是内源性感染，二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病。
1．病变特点 由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力，故病变一般局限在肺内；病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般无明显病变；其很少发生血道或淋巴道播散，而是以支气管播散为主；病变有时以增生为主，有时以渗出、坏死为主；病程长、病情时好时坏，出现新旧病灶交替。
2．病变的类型 继发性肺结核病的病变和临床经过比较复杂，分为以下几种类型：
（1）局灶型肺结核：属于非活动性肺结核，是继发性肺结核的最初阶段。病变位于肺尖，尤以右肺尖常见，病灶的直径约为0.5～1cm大小，镜下观，病变以增生为主，中央也可有干酪样坏死。病灶最后大多形成纤维化、纤维包裹或中心钙化。患者多无自觉症状，往往在体检时X线检查才被发现，为肺尖部单个或多个境界清楚的结节状阴影。少数患者免疫力下降时，局灶型肺结核可发展为浸润型肺结核。
（2）浸润型肺结核：是继发性肺结核中最常见的类型，属于活动性肺结核，多数是由局灶型肺结核恶化发展而来，少数病例一开始就是浸润型肺结核。病变多在肺尖或锁骨下区，镜下观，以渗出为主，肺泡腔内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞，病灶中央有不同程度的干酪样坏死。X线可见边缘模糊的絮状阴影。临床上，本型肺结核病多见于青壮年，常有低热、盗汗、疲乏、咳嗽、食欲缺乏等症状，痰中可查出结核杆菌，如患者免疫力下降或治疗不及时，则渗出性病变扩大、干酪样坏死灶扩大并溶解、液化，液化的干酪样坏死物经支气管排出，然后在局部形成急性空洞。空洞若经久不愈，则发展为慢性纤维空洞型肺结核。
（3）慢性纤维空洞型肺结核：此型肺结核病的病理改变有两个明显特征：一是厚壁空洞形成，二是空洞内的干酪样坏死液化物不断通过支气管在肺内播散，形成新旧不一、大小不等的病灶，广泛破坏肺组织。厚壁空洞壁厚可达1cm，洞内壁为多少不等的干酪样坏死，中层为结核性肉芽组织，最外层为纤维组织。当病变恶化时，结核性肉芽组织渗出、坏死，坏死物脱落，空洞扩大；如洞内壁有较大血管被腐蚀，可引起大出血；当病变静止时，坏死组织被机化，内壁比较干净，中层的肉芽组织成熟，变为纤维组织，使洞壁更趋增厚。厚壁空洞较急性薄壁空洞难愈合，本型肺结核病经常排出含菌痰液，是重要的传染源。严重的慢性纤维空洞型肺结核由于肺组织大量被破坏，纤维组织广泛增生，又称为硬化型肺结核。
（4）干酪样肺炎：当机体免疫力低、变态反应过强时，浸润型肺结核很快向周围蔓延，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散，形成大片的渗出性病变和干酪样坏死称为干酪样肺炎。浸润型肺结核出现干酪样肺炎时，病情急转直下，出现严重的全身中毒症状，预后很差。本类型肺结核病目前已罕见。
（5）结核球：孤立的纤维包裹的球形干酪样坏死病灶，直径在2cm以上，称为结核球。结核球多位于肺的上叶，一般为单个。结核球是相对稳定的病灶，常无临床症状，但由于坏死较大，又有纤维环绕，药物难以进入，治愈可能性较小。当机体免疫力下降时，病灶还可恶化，干酪样坏死液化、扩大，纤维包膜破溃，造成播散，故临床上多采取手术切除。
（6）结核性胸膜炎：可发生于原发性和继发性肺结核病的各个时期，多见于儿童或青年人。按病变性质可将结核性胸膜炎分为两种：①渗出性结核性胸膜炎较常见，可由肺内的原发病灶或肺门淋巴结病灶中的结核杆菌播散至胸膜所致，渗出物主要为浆液，并有少量纤维蛋白，构成胸腔积液，大量胸腔积液可压迫肺组织，并使纵隔移位而出现呼吸困难；②增生性结核性胸膜炎多为胸膜下结核病灶直接向胸膜蔓延的结果。病变以增生为主，可有纤维蛋白渗出，但很少有胸腔积液。病变往往呈局限性，常位于肺尖或肺内病灶邻近的胸膜。一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜粘连、增厚。
伤寒
伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的一种急性传染病。病变主要特点是全身单核－巨噬细胞系统的巨噬细胞增生，尤以回肠末端集合淋巴小结和孤立淋巴小结的改变最为明显。临床上主要表现为持续高热、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等。好发于夏、秋季，儿童及青壮年多见，病后可获得稳固免疫力。
一、病因和发病机制
1．病原体 为伤寒杆菌，属沙门氏菌属，革兰阴性杆菌，能产生强烈的内毒素，菌体含“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，能使机体产生相应的抗体。
2．传播途径 伤寒患者和带菌者是本病的传染源。细菌随粪便和尿排出体外，通过污染饮水和食物，经消化道传播。苍蝇为本病的传播媒介。
3．发病机制 伤寒杆菌进入人体后，如菌量少可被胃酸杀灭。如菌量多、机体抵抗力低下时，则细菌进入小肠黏膜上皮细胞侵入肠壁的淋巴组织，特别是回肠下段的集合淋巴小结和孤立淋巴小结，并沿淋巴管至肠系膜淋巴结。在这些淋巴组织内，伤寒杆菌一方面被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，另一方面经胸导管进入血液，引起菌血症。但临床上无明显症状，称为潜伏期，一般10天左右。此后，在全身单核－巨噬细胞系统内繁殖的细菌及其释放的内毒素再次大量进入血液，并随之散布至全身各脏器和皮肤等处，引起败血症和毒血症，呈现全身中毒性症状和病理改变。此时肠壁的淋巴组织发生变态反应，淋巴组织坏死、肠壁溃疡形成，相当于疾病的坏死期和溃疡期。
二、病理变化和病理临床联系
伤寒的病变特点是全身单核－吞噬细胞系统的巨噬细胞增生，增生的巨噬细胞体积大，其吞噬能力十分活跃，胞质中常吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑，故称这种细胞为伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节，称为伤寒肉芽肿或伤寒小结，具有病理诊断价值。
1． 肠道病变 以回肠下段的集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。按病变发展过程可分为以下四期。
（1）髓样肿胀期：在发病的第一周。肉眼观，回肠下段淋巴组织明显肿胀，突出于黏膜表面，呈圆形、椭圆形，色灰红，质软，表面凹凸不平，状似脑回样隆起。称为髓样肿胀期。镜下观，肠黏膜有充血、水肿，有淋巴细胞、浆细胞浸润。
（2）坏死期：从发病的第二周。肉眼观，肿胀的淋巴组织及其表面的黏膜发生坏死，呈灰黄或黄绿色。镜下观，坏死组织呈一片无结构的红染物质，周围和底部可见典型的伤寒肉芽肿。
（3）溃疡期：于发病后第三周。由于坏死组织崩解脱落，形成溃疡。肉眼观，溃疡呈圆形、椭圆形，长轴与肠纵轴平行，深浅不一。严重者可引起肠穿孔。
（4）愈合期：相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而告愈合。
由于上述肠道病变，临床上有食欲减退、腹部不适、腹胀、便秘或腹泻及右下腹轻压痛。粪便细菌培养在病程第二周起阳性率逐渐增高，在第3～5周阳性率最高可达85％。
2． 单核－巨噬细胞系统的病变 肠系膜淋巴结、脾脏、肝脏及骨髓可见大量伤寒细胞增生、伤寒肉芽肿形成及灶状坏死。由于胆汁是很好的培养基，因此伤寒杆菌易在胆汁中大量繁殖并不断排至肠内，成为伤寒重要的传染源。骨髓的病变影响到骨髓的造血功能，因此红、白细胞皆减少。
3． 其他器官的变化 由于细菌毒素侵入血流，可以造成全身其他脏器的中毒损害。心肌可发生变性、坏死，收缩力下降，毒素使迷走神经兴奋增高，可出现相对缓脉。细菌毒素可引起脑的小血管内膜炎，脑神经细胞变性、坏死以及胶质细胞增生。此外，肾、皮肤可出现水样变性及玫瑰疹。
细菌性痢疾
细菌性痢疾（bacillarydysentery），简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的一种肠道传染病。其病理特点为结肠的假膜性炎症。细菌性痢疾全年均可发病，但以夏、秋两季为多见，多为散发性，有时也可引起流行。儿童发病率较高，成年人较少见。本病的主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、脓血便等。