与血管扩张剂相比，ACEI疗效持续时间长，不激活RAS，不增加交感神经活性，在产生血液动力学效应的同时，无反射性心率加速的作用。此外ACEI无钠潴留，可减少利尿剂的用量。停药后一般不产生血液动力学反跳现象，因此ACEI较血管扩张剂具有更多优越性。另一方面ACEI对血清钾可产生相应的影响，故在应用ACEI治疗时少补钾，并不用保钾利尿剂。
（一）ACEI用于严重的心力衰竭
CONSENSUS-1临床试验，用依那普利治疗严重的心力衰竭者，随访6个月时，依那普利组的死亡率为26％，对照组的死亡率为44％，危险性下降40％；随访1年时两组死亡率分别为36％和52％，危险性下降31％，依那普利主要降低因心力衰竭加重所致的死亡，同时能明显改善心功能，降低心率和减少其他辅助用药。值得提出的是CONSENSUS-1试验中原用安慰剂者，以后加用依那普利同样有效。
（二）ACEI用于治疗轻中度心力衰竭
大系列临床试验证明，ACEI治疗轻中度心力衰竭也具有良好疗效，如SOLVD试验1组用地高辛和利尿剂治疗的患者，同时随机加用依那普利和安慰剂，平均随访41.4个月，治疗组总死亡率较对照组下降16％，因心衰所致的死亡率下降22％，因此认为ACEI可作为第一线药物应用于临床。
（三）治疗无症状性心力衰竭
自1992年以来，实验室和临床方面都证明ACEI可减缓心室重构过程，防止心力衰竭的发生，因而提出对已有左室功能障碍，左室射血分数降至50％以下尚无临床心衰症状这一阶段，可用ACEI治疗，这一理论已为SAVE、SOLVD试验所证实，用ACEI后能防止心室扩大，延缓心功能恶化并降低总死亡率，所以对心力衰竭的治疗应提前到尚未出现明显的“充血性心衰”之前。
（四）应用于瓣膜反流性疾患
二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全等存在血液反流时，应用ACEI既可减少反流量，又可干预神经体液的过度激活，减少心肌受到更大的损害，延缓心力衰竭的发生。
六、ACEI的禁忌证
ACEI禁用于：由肾脏疾患伴有肾功能衰竭者；双侧肾动脉狭窄；低血压患者，有明显主动脉狭窄，二尖瓣狭窄患者也不宜用，因不但无效且可引起脑循环和冠状循环供血不足。
七、ACEI应用时注意事项
（一）监测血压
用ACEI后易出现低血压，尤多见于用药的最初24h，此外也易见于用大量利尿剂或低血钠症者。故若患者已用利尿剂时则应先停药1～2d，而后改为维持量，另一方面ACEI也应由小剂量开始，然后逐渐增量。
（二）应用前应观察有无低血容量
常因过度利尿或患者液体摄取量不足而存在低血容量，此时给予ACEI不但无效且会引起血液动力学进一步障碍，故应先予纠正然后给予ACEI。
（三）监测肾功能变化
心力衰竭时肾内RAAS适应功能失调，对肾脏的滤过率依赖AngⅡ维持的患者，应用ACEI后能诱发肾功能障碍，这种情况多见于重度心力衰竭者，以及低钠血症、糖尿病、用大量袢利尿剂时和血浆肾素明显增高者。
（四）注意血清钾变化
ACEI偶可诱发高钾血症，除血钾测定外，心电图也易表现出来，故常做心电图有助高钾的判断。
（五）老年心衰患者的治疗反应
老年人常伴有重度肾动脉硬化，加之对ACEI治疗的个体，反应差异较大，故应注意其肾功能变化，电解质有无异常等。
八、ACEI的用法
（一）用药原则
应用ACEI治疗心力衰竭时，应参照如下原则：
1.由小剂量开始而后逐渐增量，以便确定最低有效量，因ACEI的量效-曲线是平坦的，故最低有效量时即可取得较好疗效，超越这一范围再增加剂量却并不能增加疗效。
2.为使24h能维持稳定的血药浓度，每日分次服药较好，V-HeFT-Ⅱ、SOLVD等大系列临床试验用依那普利都为日服2次。
3.ACEI与利尿剂连用虽可增加疗效，但应注意低血压发生，故应适当减量。
4.长期应用ACEI治疗不同程度的心力衰竭，可逆转肥厚的心肌，减轻患者症状，降低死亡率，故已成为治疗心力衰竭的第一线药物，但必须有足够的疗程，一般不少于6～8周，大系列临床试验随访时间都在2年以上。
5.ACEI的药代动力学和药效并非一致关系，故应注意治疗的个体化原则。
（二）剂量和用法
各种ACEI其固有的药理作用有所不同，因此在具体应用时，它们的剂量和用法也应有所差异，但原则上都由小剂量开始，然后逐渐加量以达最佳疗效。
初次剂量卡托普利为6.25mg/d，依那普利2.5mg/d，培哚普利2.0mg/d，雷米普利1.25mg/d，赖诺普利2.5mg/d。给药后观察6～24h，如无低血压发生，则在1～2周内逐渐加量；卡托普利可增至12.5～25mg，3/d，依那普利5～10mg，1～2/d，培哚普利4mg，1～2/d，雷米普利2.5～5mg，2/d，赖诺普利5～10mg，每日1次。
九、ACEI的副作用
ACEI临床应用日益广泛，但其副作用并不比早期报道的为多。可能出现的副作用如下。
（一）咳嗽
目前认为至少有5种ACEI制剂可引起咳嗽，如卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利和西拉普利（cilazapril）。ACEI引起咳嗽的发生率各报道不一，一般认为小于3％，但也有高达18.8％。咳嗽多发生在用药后1周左右，这可能与长效制剂作用时间长有关。咳嗽呈持续性干咳，咽部发干、发痒且多见于夜间，平卧时加重，但无呼吸困难，这与由心力衰竭加重引起咳嗽有区别。引起咳嗽的机制有认为与气道反应性增强有关；也有认为ACEI除抑制ACE外，还抑制缓激肽及其他参与炎性反应的肽类物质分解，致炎症物质聚积，并刺激肺部J感受器，通过C型纤维将冲动传入引起咳嗽。ACEI引起的咳嗽继续用药或减量后可自行缓解，但也有约1/3患者必须停药才可消失。此外有少数患者可出现过敏性肺部病变，此时有嗜酸性粒细胞增多等过敏表现，用皮质激素治疗即可缓解。
（二）皮疹
多见于用卡托普利时，与它的巯基有关，发生于用药后数周内，改用不含巯基的制剂皮疹可消退，皮疹为斑丘疹、荨麻疹或水肿性疹。皮疹虽可自行消失，但一旦出现就应停药；若伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多，或有溶血性贫血，除停药外还应给以皮质激素治疗。
（三）味觉异常
多见于用卡托普利时，与剂量大，肾功能障碍有关，血浆锌水平降低也可引起味觉障碍，停药后可自行缓解消失。
（四）蛋白尿
为大家所重视的问题，发生率约为1.2％。含巯基的ACEI较易见，常伴有肾功能障碍。若为单纯性蛋白尿，停药后可自行消失。肾活检可见有肾小球基底膜病变，荧光免疫检查可发现有免疫复合物沉积，可能是含巯基制剂作为半抗原，导致抗体产生而损及基底膜，或者是自身免疫功能紊乱所致。
（五）肾功能减退
心力衰竭时肾血流量减少，肾小球滤过率由出球小动脉阻力增高而得以维持，ACEI则可阻断此机制，肾小球滤过率因此而减低，导致肾功能减退。有肾动脉狭窄者更易发生。
（六）低血压
是AngⅡ受抑制的结果，易见于肾功能明显受损或血容量不足的心力衰竭者；用利尿剂后伴低血钠者也常发生，用ACEI前24～72h暂停用利尿剂可避免低血压。
（七）高血钾
偶可发生，多见于老年人尤以伴有肾功能障碍者，可能与醛固酮减少有关。
（八）中性粒细胞减少
多见于用卡托普利量较大伴肾功能障碍者，多在治疗开始2～3个月内发生，若同时有结缔组织病或同时用免疫抑制剂者更易引起中性粒细胞减少，不含巯基的ACEI少有此不良反应。
十、结语
多组大系列临床试验已证实，用ACEI治疗严重程度不等的心力衰竭都有良好的疗效，约有60％～70％慢性充血性心力衰竭患者，长期接受ACEI治疗后症状会好转；已有左室舒张功能减退，左室射血分数小于35％而临床尚无明显充血性心衰的患者，用ACEI治疗并经平均3年的随访，结果证明这类制剂能保护左室功能，明显减少充血性心力衰竭的发生率。其治疗作用机制是干预了促使心衰恶化的神经体液这一基本环节，因此ACEI现已成为治疗心力衰竭的第一线药物，另一方面，只要掌握使用方法，ACEI的副作用并不大，因此也是安全的药物。
β-受体阻滞剂
1975年Waagstein等首先报道用β-受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭以来，近20年的临床试验，已证明β-受体阻滞剂对扩张型心肌病、冠心病合并心力衰竭的患者有效，它可减轻心力衰竭患者的症状，增加运动耐量，延缓病变发展，延长患者寿命等。不过也有不同的报道，如1984年Carri用双盲安慰剂自身交叉方法，以醋丁洛尔治疗10例扩张型心肌病；1985年Ikram用同样方法以美托洛尔治疗15例，其结果均未能发现治疗组的心功能和症状有何改善。但目前多数学者认为从调节神经内分泌机制而言，β-受体阻滞剂可能是很有前途的治疗心力衰竭药物之一。就扩张型心肌病而言，约有80％的患者可接受β-受体阻滞剂治疗，其中一部分病人心功能得以改善，寿命得以延长，但这部分病人的特征是什么，如何选择适当的病人等问题，目前尚不清楚，有待更多的研究来肯定它的效果。
一、β-受体阻滞剂简述
β-肾上腺素能受体阻滞剂（β-受体阻滞剂）是一组不同种类的化合物，它们的药理特点各有所不同，作用持续时间、作用强度、生物利用度等亦各有所不同。它们的药理作用差异表现在有无内源性拟交感活性，有无膜稳定作用，心脏选择作用等方面。
（一）内源性拟交感活性
所谓内源性拟交感活性（intrinsissympathomimeticactivity，ISA）就是指有些β-受体阻滞剂在与β-受体结合时，多少也会产生激动效应，也就是部分激动作用（partialagonisticaction）。这类药物降低心率较少，尤以对原有心率慢者或有心脏传导系病变者影响较小；对心功能受损的患者心脏的抑制作用也较小，因此在选择β-受体阻滞剂治疗心力衰竭时应注意到这些药理特性。
（二）膜稳定性
有些β-受体阻滞剂显示有局部麻醉的特性，或膜稳定作用，这是由于钠通道组织去极化所致，因此这类β-受体阻滞剂可能具有更强的抗心律失常活性，可抑制缺血所诱发的心律失常。这一药理学特点在治疗心力衰竭β-受体阻滞剂选择方面也有一定意义。
（三）对心脏的选择作用
指对β1受体的选择性，正常心室肌β1受体分布比例占77％，β2受体占23％，因此选择性阻滞β1受体就体现出对心脏的选择性，使交感神经兴奋引起的心率加快，心肌收缩力加强作用得到抑制，从而可引起心率减慢，心输出量减少，但这种变化持续时间的长短，主要取决于心室功能受损的程度，另外它可避免非选择性β-受体阻滞剂的一些不良作用，如对有慢性阻塞性肺部疾患者影响较小，不致加重病情；对有周围血管疾病患者，选择性β1阻滞剂也可应用，因此这类β-受体阻滞剂应用范围较广。
有关β-受体阻滞剂的分类方法较多，但一般根据对心脏的选择性和有无内源性拟交感活性进行简明的分类，以便选择制剂时参考，见表16-5。
表16-5β-受体阻滞剂的分类方法
/选择性β-/非选择性β-
/受体阻滞剂/受体阻滞剂
有ISA者/醋丁洛尔/阿普洛尔
/（acebutolol）/（alprenolol）
/普拉洛尔/氧烯洛尔
/（practolol）/（oxprenolol）
无ISA者/阿替洛尔/普萘洛尔
/（atenolol）/（propranolol）
/美托洛尔/喷布洛尔
/（metoprolol）/（penbatolol）
此外根据β-受体阻滞剂消除途径或以脂、水分配系数大小而分为亲脂性和亲水性两大组。它们的药代动力学也有明显不同，亲水性β-受体阻滞剂从胃肠道吸收容易，如普萘洛尔和美托洛尔等，吸收率大于90％，半衰期较短，肠道吸收后经过肝脏，达到体循环前已大部分被肝脏代谢，成为“首过消除”。由于个体在肝脏中代谢快慢不一，所以用同一剂量在不同的人其血药浓度高峰水平有较大差别。亲水性β-受体阻滞剂，胃肠吸收较差，约30％～50％，半衰期较长，约6～9h，个体间差别较小，这类制剂中有阿替洛尔（atenolol），纳多洛尔（nadolol）等。
β-受体阻滞剂对循环系统的作用，主要在心率、心肌收缩力、外周血管阻力、冠状动脉血流量和血压等五个方面，但不同的β-受体阻滞剂因其药理特性不同，故出现不同的效应，而用β-受体阻滞剂治疗心力衰竭时，却又通过减少儿茶酚胺过多产生，并纠正由此引起的一系列不良反应（如β-受体下调）而获得疗效，因此应首先熟知β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的病理生理。
二、β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的病理生理学基础
心力衰竭发生后，心排出量降低，其结果可直接引起神经体液调节机能失调，反射性地引起交感神经兴奋，使心率加速，心肌收缩力增强，外周血管收缩，这些初起的代偿作用，虽可部分调整血液动力学异常，保持心功能于相对稳定状态，但交感神经张力持续且过度增高，可激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），并使β受体向下调节，使β-受体介导的腺苷酸环化酶活性降低。关于RAAS激活后导致心力衰竭恶化的机制，见本书有关章节，本节着重讨论心力衰竭时β-受体的功能及其密度的变化，阐明β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的病理生理学基础。
心肌细胞膜上肾上腺素能受体-腺苷酸环化酶系统包括三种完整的蛋白成分，即受体（β受体和α1腺苷受体等）-鸟嘌呤核苷酸蛋白（G蛋白、Gs蛋白和Gi蛋白）-效应系统［腺苷酸环化酶（AC）、磷酸二酯酶等，它们组成一个功能完整的复合体。G蛋白是耦联蛋白，对效应系统有激活或抑制作用，如腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶、K+通道等。Gs为刺激性蛋白，Gi是抑制性蛋白，腺苷酸环化酶活性部位是跨膜蛋白，与Gs蛋白相耦联的受体与激动剂结合后，Gs即将信息传递给腺苷酸环化酶，催化ATP生成cAMP，进而激活蛋白激酶，使钙通道蛋白磷酸化，使进入细胞内Ca2+增加，心肌收缩力因而增加；若激动剂与受体结合与Gi蛋白耦联，则起抑制作用。