（李然姜鹏飞）
（第四节）实用鼻部疾病手术技巧
一、外鼻成形术技巧
适应证
1．鼻外部缺损或者损伤部分较大，需要用带蒂皮瓣移植。
2．手术常需要分数期完成，用时较长。
术前准备
1．每次手术一定要严密避免感染，保证皮瓣有充分的血液供应。如患者有急性感染或者疖肿，应积极控制，待痊愈后方可进行手术。此外格外注意影响血液供应的因素，比如气候较冷、放射治疗后、较新的疤痕等，手术前均应充分估计。
2．移植皮瓣的来源有前额部皮瓣和臂部皮瓣两种。前者手术操作比较简单，容易成功，但缺点是额部将遗留瘢痕，且额部皮肤有限，前额较小或者缺损范围较优大，则可能皮肤不够；臂部皮瓣取自上臂内侧，皮瓣可以较大，但必须先做成皮管，待血液供应改善后，再截断近端移植至鼻根部，再等鼻根部移植处血液供应能使皮管存活后，再截断远端，剖开皮管进行皮形手术。
麻醉方法
局部麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
（一）前额部皮瓣法
这是一块整个大半侧前额部的皮瓣，蒂部从对侧眶上动脉保持血液供应。如为全鼻成形，从眉梢处至发际的距离至少应达7cm，如有8～9cm则可使鼻外形更理想。妇女鼻形较小者，有时5cm也可勉强够用。一般应估计到皮瓣可能缩小。
1．双眼先涂以抗生素眼膏保护，面部0.1％硫柳汞酊消毒。
2．局部以1％普鲁卡因浸润麻醉。
3．在前额部作上下两条皮肤切口，下缘切口自眉内端开始，横过眉间沿对侧眉弓上缘，直至颞侧发际。上缘切口自眉弓上缘中点开始，先向上斜弯至前额发际中部，然后沿发际向外延至颞侧发际。游离两切口之间的皮下组织，在前额中部的深度恰好在骨膜的表面。在外侧的深度则应在颞筋膜的上面。游离时应注意保持蒂部较厚。
4．在上下两切口的外侧端切断皮层，形成皮瓣的远端。此时即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先观察数分钟，如皮肤色泽不变，有持续出血，则表示该皮瓣移植时可有足够的血液供应。用盐水纱布覆盖待用。
5．在面部、鼻缺损部的四周，仔细确定鼻翼、鼻侧及鼻根的边缘，必要时用甲紫标出。注意是否对称，然后用小圆刀沿标出的边缘切开。
6．剥离切口至鼻缺损孔边缘之间的皮肤，直至鼻缺损孔的周边部，将剥离之皮肤翻向缺损处，皮肤的创面向外，将翻转之皮瓣相互缝合，作为衬里。
7．将额部皮瓣转至鼻部，先将皮瓣的远端向内折起，再在中线折出一鼻小柱的形状，用细线缝好，固定缝在鼻缺损处鼻小柱的部位，修整多余的皮肤，然后与衬里的皮肤边缘缝合形成两侧鼻前庭。最后沿鼻翼向两侧缝合。初步形成外鼻。
8．额部创面可以在大腿内侧取断层皮片覆盖，缝合边缘，加压包扎。
9．约1周左右拆除缝线。
10．3～4周后在鼻根部切断皮瓣，将鼻根部与皮瓣根部缝合。切断皮瓣后，多余的皮肤仍应铺回原来额部缝合，1周后拆线。
（二）应用臂部皮瓣法
臂部皮瓣一般多取用左上壁内侧的皮肤，需要先做成一皮管再移植至鼻部，以后再剖开进行鼻成形术。皮管的长度应不短于10～12cm，否则移植至鼻部时可因长度不够，张力过大，阻碍手术成功。皮管的宽度应不小于长度的1/2，否则也可能因血液供应不足而使移植失败。
1．第一期手术。皮管成形术。
（1）左上臂内侧以0.1％硫柳汞消毒两遍。手术野四周以消毒巾覆盖，用消毒钢尺量好所需皮瓣的长度和宽度，如能取到12cm×8cm则比较理想（上臂较瘦小或者鼻型较小，则可稍狭），然后用甲紫画出两侧长度线。
（2）按甲紫标志，作两侧直线皮肤切口，深达皮下脂肪。
（3）分离两切口间的皮下组织，在皮下保留部分脂肪。直至两侧切口间的皮肤完全游离。
（4）将皮瓣两侧切口向内翻转对合，用丝线间断缝合，直至两端不能合拢之处。
（5）臂部创面如较松，可将两侧皮下松弛后对端缝合，否则按大小自大腿内侧取断层皮片移植覆盖。然后上面覆以凡士林纱布再用纱布加压包扎。
（6）约7～10日解除包扎，拆除缝线。
2．第二期手术。第一期手术3周后，如创面已完全愈合，即可在上臂已做成皮管之近端，试用橡皮筋结扎到一定的紧度，观察10min，皮管是否变色，如无色泽改变，次日可延长结扎时间。如此每日结扎观察，如能结扎1h左右，色泽仍无改变，说明血液供应充足，可以进行第二期手术。
（1）面部及上臂皮管及其四周皮肤用硫柳汞酊消毒。四周以消毒巾覆盖。
（2）切断皮管近端。
（3）将切断皮管处之臂部创面缝合，包扎。
（4）在鼻根部准备移植皮管之部位做一弧形切口，分离皮下组织，并向下翻，使其创面与皮管截断面之大小相等。
（5）将左臂向上弯起，使手掌可贴于头顶，皮管之近端能接到鼻根部创面，然后用丝线将皮管断端缝合于鼻根部，外加包扎。
（6）用石膏绷带将左手臂与头部固定，使皮管不致有张力，10日后拆除缝线。
3．第三期手术。第二期手术3周后，鼻根部与皮管间已建立血液供应，此时仍用橡皮筋试行扣紧皮管上臂端，与第二期手术前一样，试验皮管血液供应是否充裕，如扣紧1h以上色泽不变，即可进行第三期手术。术前先拆除固定之石膏。
（1）消毒同前，局部用1％普鲁卡因注射麻醉。
（2）切断皮管臂端，缝合臂部创伤口，包扎后将上臂轻轻放下。该手臂的活动以后可逐渐自行恢复。
（3）沿原缝合线剖开皮管，剪除皮下脂肪，去除边缘瘢痕。
术后处理
1．经常检查皮肤颜色，避免受压影响血供。
2．常规应用抗生素，预防感染。
注意事项
1．鼻部外形及收缩情况已比较稳定，如鼻外形较下塌，可进行鼻支架重建，用自身软骨或者骨质重建鼻梁及鼻小柱。
2．如鼻部缺损较大，无多余皮肤可以剥离作为衬里，则手术可分三期进行。第一期先作额部皮瓣，取大腿断层皮片移植于额部皮瓣创面上的2/3，然后仍将皮瓣缝回额部，待断层皮片移植长好后再进行第二期手术。按照上述技巧再切开额部皮瓣转移缝合于鼻部，再待3～4周，移植至鼻部的皮瓣试用橡皮筋结扎蒂部，观察如无明显色泽改变，说明皮瓣已可不需蒂部血供，此时可行第三期手术，将蒂在鼻根部切断缝合，并将多余之蒂部皮肤铺开缝回额部。
3．由于手术需分多期进行，时间往往较长。为了保证有较充分的血液供应，避免皮瓣伤口愈合不良，需要等待较长时间后才能进行下一期手术。而整个手术中任何一个环节的失败，都将影响最后的效果，因此每期手术前必须严密观察血供情况。
4．鼻部分缺损或者全部缺损的修补或者成形，由于组织缺损、瘢痕挛缩、原来存在的畸形，以及手术中皮肤的收缩变形、瘢痕、皮瓣的厚薄不能适合缺损的情况等多方面的原因，手术的效果很难达到理想的要求。因此术前应做好一切准备工作，尽可能精确地估计缺损的面积、形状和可能收缩的程度，计划取皮大小，拟定好手术计划（包括各种可能遇到的情况），务必使手术的后果接近术前的估计。
5．由于鼻部缺损包括多种组织，手术主要用皮瓣成形，因此不能完全恢复原来鼻型，移植皮肤的色泽与面部原有的皮肤颜色也不一致。如需移植软骨组织，应待半年～1年后，避免因供血不足而引起坏死或者感染。
6．每期手术必须在严格的消毒情况下进行，术后用抗生素避免可能出现的感染。
7．术前、术后最好有照片或者石膏模型做对照。
二、鼻翼、鼻小柱缺损整复术技巧
适应证
1．鼻翼边缘缺损。
2．鼻小柱缺损。
3．鼻翼上方缺损。
术前准备
术野剃毛，剃除胡须。
麻醉方法
局部麻醉浸润。
手术体位
半卧位。
手术技巧
1．鼻翼上方缺损
（1）切除疤痕：将挛缩的疤痕全部切除，并将下部的皮肤切开放松，然后将其向下拉，使其和对侧对称。
（2）植皮加压：取一块全厚皮片，移植于创面，仔细缝合，并进行打包加压，使其固定。12日后才能开包拆线。
2．鼻翼边缘缺损。这种缺损往往是全厚层的，并包括鼻翼软骨在内。耳轮组织是复合移植物最理想的材料，不但可以一次完成，而且其质量、厚度、弹性、色泽均极相似，如果所需之移植片之宽度不超过1.5cm，则耳壳的变形并不引人注意。移植组织存活后，一般没有收缩现象。
（1）切除缺损处的疤痕并将其下部剖开，向下翻入鼻腔，可作为部分衬里，同时达到扩大组织接触面的目的，使移植片容易存活。
（2）切取耳壳耳轮外缘之复合组织，事先必须仔细量好所取组织片之大小，往往要比所需的略大一点为好。按所需大小切取组织，然后将耳轮缺失处相对缝合，术后耳壳略变小一点。女性因长发遮盖，多无美观上的不良后果。
（3）将取下之耳轮组织，在缺损处仔细缝合。内层皮肤和鼻前庭皮肤缝合。但不缝合软骨，外层皮肤最后缝合，鼻前庭内用油碘仿纱条堵塞，鼻翼外部之创面以油纱布覆盖，并用印模胶压住保护，避免感染，内外加压是移植片成活的关键。如出现水肿，则可能会发生坏死，术后1周开始换药，移植片如已呈暗红色，则2～4日内将逐渐变为鲜红，说明已经存活，10日后取出所填之纱条，拆线可稍后一点。
如鼻翼缺损较大，估计用耳轮复合组织难以修复。则可在缺损处之上方，切取一全厚皮瓣，向下翻转，其下端折叠成鼻翼下缘，然后用游离皮瓣缝补于创面。并加压包扎。这一技巧可能在鼻部留有色差的皮肤，效果可能不大理想，但也不失为整形的有效技巧之一。
3．鼻小柱缺损。鼻小柱缺损可能限于小柱，也可能并发中隔缺损，其整复的技巧也各有不同，阐述如下。
（1）鼻小柱部分缺损、中隔完整整复术：最简单而较理想的技巧，是采取耳轮组织修复：①将鼻小柱缺损之皮肤剖开，增加创面的宽度和接触面。②从耳轮下部或者耳垂处取一条不带软骨，长短、大小合适的组织，缝合耳轮处之创面。③将耳轮组织缝补于已剖开之鼻小柱残余之创面上，并用纱布保护和固定，12～14日后拆缝。
（2）鼻小柱缺损并中隔缺损整复术：由于中隔缺损，不能用游离组织修复，则可采用鼻唇沟小皮管来修复。此手术对年龄较大、皮肤比较松弛者更为合适。
术后处理
1．术后7～10日拆线。
2．常规使用抗生素，预防感染。
注意事项
1．用耳郭作移植材料修复鼻翼和鼻小柱缺损时，避免感染，避免引起化脓性软骨膜炎。
2．移植的全厚层皮片必需仔细缝合并加压包扎。
三、鼻中隔矫正术技巧
适应证
1．鼻中隔嵴突致经常鼻衄或者头痛者。
2．鼻中隔偏曲显着，影响鼻腔通气、鼻窦引流者。
术前准备
1．修剪鼻毛。
2．如鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流时，需行上颌窦穿刺冲洗，以改善上颌窦的炎症后再行手术。
麻醉方法
1．表面麻醉。以含有少量1‰肾上腺素的1％丁卡因棉片分别置于双侧鼻腔外侧面及鼻中隔黏膜处。
2．黏膜浸润麻醉。用1％普鲁卡因10～20mL加上1‰肾上腺素4～5滴，自前向后作两侧鼻中隔黏膜下浸润麻醉。除起到麻醉作用外，并使黏骨膜易与软骨和骨质分离。
手术体位
一般多采用坐位，术者坐于患者对侧。如取半卧位，则术者应位于患者右侧。
手术技巧
1．切口。用左手持窥鼻器，扩张左侧前鼻孔右手持小圆刀，于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处作一凹面向后的稍带弧形切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切开黏骨膜。若嵴突或者矩状突位置较低，可于切口下端沿鼻底向后方延长如“L”形，以减少黏膜张力；如鼻中隔偏曲部位较前，则切口可稍向前移。
2．分离黏骨膜。用鼻中隔剥离器由切口处伸入，剥离黏骨膜，暴露白色软骨，然后紧贴鼻中隔软骨，沿黏骨膜上作上下平行的分离动作宜轻巧、上下剥离的幅度应由小而大，由前向后超越偏曲的部分。分离软骨与骨部连接处时，如有结缔组织粘着。不易分离时，可用小刀轻轻切开；遇有尖锐突起处可用有上、下弧度的剥离器进行分离剥离。剥离矩状突上方黏膜时，可用弧度向下的一面；剥离下方时可用弧度向上的一面，直至完全暴露矩状突。
3．切开软骨。用中隔软骨刀或者小圆刀于黏膜切口稍后约2～3mm处，切开中隔软骨。为避免切通右侧中隔面黏膜，可用左手小指伸入右侧鼻腔顶住中隔软骨。
4．分离对侧黏骨膜。经软骨切口用同样的方法剥离右侧黏骨膜，此时可用窥鼻器扩张右侧鼻孔，直接观察黏骨膜下剥离情况。鼻中隔两侧黏骨膜完全分离后，经切口置入鼻中隔固定扶钩，使中隔软骨固定于中隔固定扶钩两片叶片之间。
5．切除中隔软骨。用中隔软骨旋转刀于已切开之中隔软骨前缘上部推向后上方，于筛骨垂直板处转向后下，在犁骨及腭骨鼻嵴处再向前拉，使中隔软骨大部切下。此软骨片应保留至手术结束，以备万一两侧黏膜撕破形成穿孔时作修补用。
6．切除弯曲的筛骨垂直板及犁骨。用咬骨钳钳取筛骨垂直板及犁骨的偏曲部分。切忌左右摆动，避免损伤筛板。中隔底部的骨嵴可用鱼尾凿凿除。此时应注意避免损伤血管。可用浸有1‰肾上腺素的小棉球充分止血并清除伤口中血块及碎骨片，取出中隔固定扶钩，将两侧黏骨膜推向中部使互相贴合。检查偏曲部分是否已矫正。
7．缝合。切口处黏膜可用细线缝合1～2针，以利愈合。切口一侧中隔面敷凡士林纱布后，用2只橡皮指套分别置于两侧鼻腔，指套内适量均匀填入纱条，压迫止血。
术后处理
1．手术后应用抗生素以防感染。
2．鼻腔堵塞物一般于手术后48h左右抽除。
3．抽除堵塞物后，可用1％麻黄素滴鼻，收敛黏膜，避免鼻腔粘连。
4．若切口愈合良好，手术后5日拆除缝线。
注意事项
1．手术时，鼻中隔软骨上端不要切除过多，避免鼻梁下塌。
2．由于嵴（棘）突尖锐或者手术操作不够细致，剥离时可能撕破黏膜。若一侧黏膜损伤，多可自行愈合，若两侧黏膜损伤于相同部位时，可引起穿孔。所以剥离黏膜时应谨慎小心。如发现穿孔，应立即用软骨或者筋膜进行修补。
3．若手术过程中未妥善止血，或者因鼻腔堵塞不够妥帖等原因，致手术腔内仍有积血，可形成中隔血肿。一旦发生中隔血肿应经原切口，取出血块，仔细止血。并应用止血药物及抗生素，避免继发感染。如有脓肿形成，及时切开排脓。
四、鼻中隔穿孔修补术技巧
适应证
由于各种原因所造成的鼻中隔穿孔。
术前准备
1．修剪鼻毛，清理鼻腔痂皮。
2．鼻内滴石蜡油或者复方薄荷油以保持黏膜的润泽，并滴用0.5％庆大霉素或者3％林可霉素保持鼻腔的清洁。
3．如要取颞肌筋膜时，需将耳郭上方颞部的头发剃去。
麻醉方法
表面麻醉或者鼻中隔黏膜下浸润麻醉，偶尔也可行全麻。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
鼻中隔穿孔的修补技巧很多，常用的技巧有鼻中隔黏膜移位修补、鼻中隔黏膜瓣修补、鼻甲黏膜瓣移植、鼻甲黏膜瓣转移和筋膜修补等技巧，具体如下。