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第32章 人格障碍(3)

在CCMD‐3中区分了反社会性人格障碍和冲动性或攻击性人格障碍,而在DSM‐Ⅳ中只有反社会性人格障碍的分类,并没有单独区分冲动性或攻击性人格障碍这一类。

但比较两者的诊断标准发现,DSM‐Ⅳ中的反社会性人格障碍已涵盖了CCMD‐3中冲动性或攻击性人格障碍的范围。2001-2002年美国的流行病学调查(NESARC)数据显示,约760万人有反社会性人格障碍。

在CCMD‐3中,冲动性人格障碍的诊断标准为:

(1)符合人格障碍的诊断标准。

(2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现,并至少有下列3项:

①易与他人发生争吵和冲突,特别在冲动行为受阻或受到批评时;

②有突发的愤怒和暴力倾向,对导致的冲动行为不能自控;

③对事物的计划和预见能力明显受损;

④不能坚持任何没有即刻奖励的行为;

⑤不稳定的和反复无常的心境;

⑥自我形象、目的,及内在偏好(包括性欲望)的紊乱和不确定;

⑦容易产生人际关系的紧张或不稳定,时常导致情感危机;

⑧经常出现自杀、自伤行为。

研究其攻击性人格障碍的原因,得到了一些生理因素的支持。一些生理学家提出,小脑成熟延迟,传递快感的神经道路发育受阻,因而难于感受和体验愉快与安全,可能是攻击行为发生的因素。有人报告,暴力犯罪者中脑电波异常多见,特别是额叶的慢波活动与正相尖波,在普通人群中为2%,在攻击性人格障碍患者中则为14%。另外,攻击行为还与人体内分泌腺和雄性激素分泌过多有关。此外,攻击性人格障碍的产生也受心理和社会家庭等因素的影响。例如有些人可能因自己身体状况、家庭出身、生活条件等产生自卑心理,便以冲动、好斗来作为补偿的方式时,其行为就表现出较强的攻击性。

攻击性基因

荷兰的研究者Hans G.Brunner和他的同事从1978年开始追踪荷兰的一个家庭。

在这个家庭里,有些男性表现出暴力倾向。例如,一个人强奸了自己的妹妹,两个人纵火。这些有暴力倾向的男性都表现出轻度的智力发育迟滞,而这个家庭中的女性没有人表现出暴力倾向,也没有人表现出智力落后。由此,Brunner 他们认为攻击性基因很可能是存在于性染色体中的X染色体上。由于男性只有一条X染色体,所以染色体上不良的或变异的信息就容易表露出来。经过进一步研究,Brunner他们发现了一种能分解神经递质的酶——单胺氧化酶(MAOA),这种酶与我们的“战斗与逃跑”反应有关。

如果缺乏MAOA,神经递质无法分解就会堆积,进而使人感到有压力而出现攻击性行为。Brunner等人还进一步证实了只有在那些有暴力倾向的男性身上才能检测出MAOA缺乏,而在其他人身上没有发现MAOA缺乏现象。

(资料来源:Brunner等,1993)

五、表演性(癔症性)人格障碍

表演性人格障碍(histrionic personality disorder)又称癔症性人格障碍(hystericalpersonality disorder),以过分的感情或夸张言行吸引他人的注意为特点。这类人经常看上去像是在演出,这也是为什么叫做表演性人格障碍的原因。

据国外的一些统计数据显示,表演性人格障碍发病率约为2%(Nestadt等,1990)。

2001-2002年美国的流行病学调查(NESARC)数据显示,约380万人是表演性人格障碍患者。有些学者认为表演性人格障碍女性的发病率远远高于男性,但另一些学者认为这是由诊断时的偏见造成的,由于表演性人格障碍的过分戏剧化、虚荣心强、对外表过度关注等特征,导致人们把这种障碍向女性倾斜,实际上男女的发病率基本是等同的。关于人格障碍诊断中的性格偏见,会在本章第四节做详细论述。

表演性人格障碍的主要表现为表情夸张,像演戏一样,装腔作势,常以外貌和言行的戏剧化来引人注意,情感体验肤浅。容易受别人的暗示影响,高度自我中心,强求别人符合他的需要或意志,不如意就给别人难堪或表达强烈不满,常希望领导和同事表扬和敬佩自己。爱出风头,积极参加各种人多的活动,并且在活动上哗众取宠,危言耸听,或者在外貌和行为方面表现得过分吸引异性。他们常感情用事,情感反应强烈、易变,用自己的好恶来判断事物,喜欢幻想,说话夸大其词,言行与事实往往相差甚远。

在CCMD‐3中,表演性人格障碍的诊断标准为:

(1)符合人格障碍的诊断标准。

(2)以过分的感情用事或夸张言行,吸引他人的注意为特点,并至少有下列3项:

①富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感;

②肤浅和易变的情感;

③自我中心、自我放纵和不为他人着想;

④追求刺激和以自己为注意中心的活动;

⑤不断渴望受到赞赏,情感易受伤害;

⑥过分关心躯体的性感,以满足自己的需要;

⑦暗示性高,易受他人影响。

关于表演性人格障碍病因的研究较少。多数学者都是从心理动力学的角度对其进行解释的。例如一些心理动力学理论者认为,表演性人格障碍源于发展过程中的口唇期功能固着,即个体在幼儿时期的情感需要没有得到满足,导致成年以后强烈地寻求他人的关注。另一些学者认为表演性人格障碍可能与反社会性人格障碍一样,性染色体上存在着一种生物基因。有这种基因的女性倾向于表现表演性行为,而男性倾向于表现出反社会性行为(Lilienfeld,1992)。这个想法也得到了一些证据支持,例如Lilienfeld等人(1986)发现,大约有2/3的表演性人格障碍患者同时也符合反社会性人格障碍的诊断标准。

个案7‐1

表演性人格障碍

某病人,25岁,女性,在一家时尚潮流的服装店当营业员。她是由于场所恐惧症前来就诊的。她的衣服色彩非常艳丽,发型非常复杂和夸张。

她的外表非常惹人注目,她非常矮(不超过五英尺),却至少有75磅重。她进门时戴着副太阳眼镜,并不断地称赞和玩弄她的眼镜,一会取下来,一会又戴上去,还时不时地摇晃一下以引起注意。在面谈的某个时刻,她突然大声地哭起来,表情很夸张,并用掉了大量的纸巾。她不断地寻求治疗者的保证,例如“我会不会好?”“我能不能解决这个问题?”在整个面谈过程中,她都没有停止过说话。当治疗者温和地打断她时,她显得有些歉意,笑着说:“我知道我说得太多了。”但是在接下来的面谈中,她仍然保持现状,没有丝毫改善。

(资料来源:Susan Nolen‐Hoeksema.Abnormal psychology,2005)

六、强迫性人格障碍

强迫性人格障碍(anankastic personality disorder)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义,以及内心的不安全感为特征。男性患者多于女性2倍,约70%的强迫症病人有强迫性人格障碍。一般认为,强迫症与强迫性人格障碍在内容上并没有很大差别,主要是在强度上有所不同。强迫症,全称为强迫性神经症,是一种常见的神经障碍,国外统计的发病率约为2.3%。一般来说,强迫性人格障碍受强烈刺激或持续的精神压力,就容易导致强迫性神经症。有关强迫性神经症的资料详见本书第九章第四节。

强迫性人格障碍是一种较常见的人格障碍,据1988年上海市青少年心理卫生调查,这类型人格的人数占心理障碍总人数的5%。西方早些时期的调查数据显示,强迫性人格障碍的发病率为4%(Weissman,1993);但近期2001-2002年美国的流行病学调查(NESARC)数据显示,7.9%的成人患有强迫性人格障碍,总发病人数达1640万人,比早期的调查数据略有上升。

强迫性人格障碍患者的主要表现是做任何事情都要求完美无缺、按部就班、有条不紊、拘泥细节,甚至生活小节也要“程序化”,不遵照一定的规矩就感到不安或要重做。

犹豫不决、优柔寡断也是其特点之一。他们常推迟或避免做出决定,因此工作效率不高。就算做了决定或完成一件工作之后也没有愉快和满足的体验,相反容易悔恨和内疚。他们常有不安全感,希望遵循一种所熟悉的常规,追求万无一失,做事过分谨慎与刻板,事先反复计划,事后反复检查,不厌其烦。他们不但对自己要求严格,还对别人做事很不放心,不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事,否则心里很不痛快,因此缺少友谊。

在CCMD‐3中,强迫性人格障碍的诊断标准为:

(1)符合人格障碍的诊断标准。

(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义,以及内心的不安全感为特征,并至少有下列3项:

①因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑及过分谨慎;

②需在很早以前就对所有的活动做出计划,并不厌其烦;

③凡事需反复核对,因对细节的过分注意,以致忽视全局;

④经常被讨厌的思想或冲动所困扰,但尚未达到强迫症的程度;

⑤过分谨慎多虑、过分专注于工作成效,而不顾个人消遣及人际关系;

⑥刻板和固执,要求别人按其规矩办事;

⑦因循守旧、缺乏表达温情的能力。

强迫性人格障碍的形成一般在幼年时期,与家庭教育和生活经历直接相关。父母管教过分严厉、苛刻,要求子女严格遵守规范,决不准自行其是,造成孩子做事过分拘谨和小心翼翼,生怕做错事而遭到父母的惩罚,做任何事都思虑甚多,优柔寡断,并慢慢形成经常性紧张、焦虑的情绪反应。一些家庭成员的生活习惯,也可能对孩子产生影响,如医生家庭,由于过分爱清洁,对孩子的卫生特别注意,容易使孩子形成“洁癖”,产生强迫性洗手等行为。另外,幼年时期受到较强的挫折和刺激,也可能产生强迫性人格。还有研究表明,强迫性人格与遗传也有关系,家庭成员中有患强迫性人格障碍的,其亲属患强迫性人格障碍的概率比普通正常家庭要高(Stone,1993)。

七、焦虑性人格障碍

焦虑性人格障碍(anxious personality disorder)以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全,及自卑为特征,总是需要被人喜欢和接纳,对拒绝和批评过分敏感,因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险,而有回避某些活动的倾向。在CCMD‐2‐R中,焦虑性人格障碍和依赖性人格障碍还处在待分类的人格障碍中,并没有单独作为人格障碍的一类。

后来,我国学者参照ICD‐10和DSM‐Ⅳ的分类,才在CCMD‐3中单独列出了这两种障碍。

焦虑性人格障碍又称回避性人格障碍(avoidant personality disorder),是由心理医生Theodore Millon(1980)最先提出的。据国外的调查数据显示,在一般人群中的患病率是0.5%~1%,男女没有差异(Zimmerman & Coryell,1990)。由于我国划分此类人格障碍较晚,因此对此类人格障碍患病率的调查也较少。此类人最大的特点是行为退缩、心理自卑,面对挑战多采取回避态度或无能应付。他们心理自卑,在社交场合总是缄默无语,怕惹人笑话,怕回答不出问题,对需要人际交往的社会活动或工作总是尽量逃避。除非确信受欢迎,一般总是不愿卷入他人事务之中。因为他们很容易因他人的批评或不赞同而受到伤害。在做那些普通的但不在自己常规之中的事时,总是夸大潜在的困难、危险或可能的冒险以此来逃避。由于他们过于敏感羞涩,除了至亲之外,也很少有朋友或知心人。

从表面上看,焦虑性人格障碍和分裂样人格障碍患者都表现出行为退缩,不爱与人交往,但两者的行为退缩性是有区别的。焦虑性人格障碍患者并不安于或欣赏自己的孤独,不与人来往并非出于自己的心愿,他们行为的退缩源于心理的自卑。想与人来往,又怕被拒绝、嫌弃,想得到别人的关心与体贴,又因害羞而不敢亲近。而分裂样人格障碍患者出于自愿并安于独处。

在CCMD‐3中,焦虑性人格障碍的诊断标准为:

(1)符合人格障碍的诊断标准。

(2)以持久和广泛的内心紧张,及忧虑体验为特征,并至少有下列3项:

①一贯的自我敏感、不安全感,及自卑感;

②对遭排斥和批评过分敏感;

③不断追求被人接受和受到欢迎;

④除非得到保证被他人所接受和不会受到批评,否则拒绝与他人建立人际关系;

⑤惯于夸大生活中潜在的危险因素,以达到回避某种活动的目的,但无恐惧性回避;

⑥因“稳定”和“安全”的需要,生活方式受到限制。