3）随访方式：随访方式主要通过责任医生定期到社区医务室门诊、电话询问、入户访视而进行，主要内容有监测血压、生活指导、危险因素干预。
4）随访管理责任人：中心成立责任医生团队，组建“五级防病网”，负责人为责任医生。
根据居民数量，配备责任医生，其主要工作任务包括社区医务室随访、电话随访，根据居民需要入户访视；制订健康干预计划；指导公共卫生助理员为一般人群发放健康资料；及时将随访信息录入计算机并及时进行总结，及时发现问题，随时调整随访干预计划；遇到疑难病种，请省市级专家会诊，技术指导。
5）随访干预：在随访过程中进行干预，采取非药物干预与药物干预相结合。针对高危及一般人群，以非药物干预为主，通过举办健康讲座，发放健康资料，以及面对面健康教育，进行生活指导，纠正不良生活方式；针对高血压人群，采取非药物治疗与药物治疗相结合的方式，在纠正不良生活方式的同时，指导规律用药，最终达到减少危险因素，降低血压水平的目的。
干预重点是把好五个关口：①防危险因素；②防发病；③防严重疾病事件；④防疾病事件严重后果；⑤防疾病事件后复发等。
（4）统计学方法计数资料采用X2检验。
3.实施效果
（1）建立了较好的基线资料库通过此项工作的开展，对街道15岁以上人群进行基线调查，建立数据库，实行全人群管理，实际管理率达60.7%。
1）人群管理率：15岁以上各人群管理率。
（2）取得了初步的管理效果经过2006年一年的随访干预，管理人群平均收缩压由随访前的123.42mmHg降低到120.25mmHg，下降了2.77mmHg，平均舒张压由随访前的74.3mmHg降低到73.53mmHg，下降了0.77mmHg，全人群的知晓率以及高血压患者服药率、控制率发生了明显的改变。
（3）提高了责任医生的知晓率和信任度经过近2年的全人群基线调查以及1年的随访管理，中心对高血压社区综合防治水平以及医务人员对高血压及相关疾病的诊疗水平明显提高，居民对卫生服务中心的知晓率、对社区服务的认知率较以前明显提高，对责任医生知晓率以及信任度也较以前提高。
4.朝晖社区高血压综合防治信息化管理规范实施的意义通过“规范”的实施，建立良好的社区人群信息平台和基础数据库，为进一步研究高血压的预防与控制、其他慢性病的预防与控制及其评价，建立了社区实践的平台；使社区卫生服务中心医护人员对慢性病管理与控制达成共识，规范了管理行为，提高了对慢性病管理的水平和开展慢性病预防与控制研究的意识；密切了社区卫生服务中心与居民的关系，提高了居民对社区医护人员的信任度。
二、社区高血压管理中个体化疾病管理实施
在前述高血压信息化规范管理的基础上，为研究在城市社区范围内开展个体化的疾病管理模式对于高血压疾病预防和控制的作用，杭州市朝晖社区卫生服务中心于2006年6月开始开展高血压患者的个体化疾病管理工作试点。
1.管理对象朝晖街道常住居民为77164人，分为12个社区，随机选择4个社区，每个社区选取240名共计956名高血压患者（包括20%的浮动率）进入管理项目。平均年龄67.0±7.0岁，男性占40.8%，女性占59.2%。
（1）入选条件管理对象入选条件为：①近半年社区常住人口；②35～75周岁间的确诊高血压患者；③具有上一年度的社区基线调查资料；④二、三级高血压患者首选管理。
（2）排除条件管理对象排除条件：①有明显的意识障碍、智力障碍；②伴有严重的心、肺、肾等疾病，责任医生认为不适合参加项目的患者；③本人确实不愿意参加项目者。
2.个体化疾病管理实施方法
（1）管理人员及职责设立高血压疾病管理团队，每个社区配备一个团队，每个团队由两位专家、一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及患者家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责向专家和责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。
在责任医师团队中设置健康管理专员，其目的是为了在责任医生团队化管理的基础上强化对患者的个体化行为干预，使之在提高对高血压疾病的知晓率、服药率、控制率的同时改变不良的行为模式，以达到预期的结果。
（2）高血压患者生活方式自测每位参与管理的高血压患者填写“健康生活方式自测表”，表中内容有一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员的满意情况等。
（3）制订个体化的管理方案根据患者生活方式自测情况，综合分析每位患者的危险因素，患者与高血压疾病管理团队成员共同制订其个体化的管理方案。
（4）确定目标制订管理方案，确定阶段性目标。通过健康教育和定期随访，对不健康的生活行为方式进行指导。
（5）评估标准
1）高血压诊断标准：在未服降压药的情况下，非同日静息状态下至少三次血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。
2）高血压分级标准：一级高血压：收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；二级高血压：收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg；三级高血压：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。
3）降压目标：一般人群＜140／90mmHg；伴有糖尿病、肾病者＜130／80mmHg；伴有蛋白尿者＜125／75mmHg。
4）其他评估标准：高盐饮食：每日摄盐量＞10g；缺乏运动：每日运动量＜30分钟，每周＜3次；每日饮酒量：（男性）葡萄酒＞150g，或啤酒＞0.5kg，或白酒＞50g，女性减半；体重超重或肥胖：BMI＞24.0，男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm。
（6）统计学方法数据采用PEMS3.1统计软件处理。
3.高血压疾病个体化管理实施效果通过一年多的高血压疾病个体化管理的实施，取得了明显的效果。
（1）“三率”明显提高管理前后“三率”变化情况。
（2）平均血压值下降高血压疾病个体化管理实施后平均血压值下降，由管理前的148／92±14／9mmHg下降到管理后的135／80±11／7mmHg；一、二、三级高血压比例变化明显，由管理前的33.7%、19.4%、7.1%下降到管理后的15.9%、6.7%、0.8%。
（3）高血压危险因素明显减少高血压疾病个体化管理实施后，其危险因素下降，以高盐饮食和缺乏运动的改变较为明显，改善率均超过50%。个体化管理实施一年后危险因素变化情况。
（4）随访管理率高956例高血压患者纳入疾病个体化管理范围，其中有12人失访，失访的原因是：死亡（2例），外出（5例），其他（5例），有944例完成一年的随访，管理率为98.7%。管理期内无一例患者发生急性心脑血管事件，患者对管理模式的满意率为100%。
4.高血压疾病个体化管理实施的意义实行高血压疾病的个体化管理，以社区责任医生团队为基础，增设健康管理专员，使患者、家属、社区工作人员及医护人员共同参与高血压个体化防治计划的制订和实施，在日常的随访沟通中实行生活方式的干预，较好改变了传统的“配药-发药型”的医患关系，建立起和谐的医患关系，不仅对高血压的疾病控制带来益处，而且也逐渐转变了医护人员及社区居民对社区卫生服务的认识，促进了社区卫生服务模式的转变，同时也为其他慢性病的管理提供了宝贵的经验。
（丁宏健）