杭州市凯旋街道社区卫生服务中心自2000年12月更名以来，开展社区护理的实践至今已近7年，在省市专家的指导下，积极推进社区护理，取得了一定的社区护理实践经验，成为杭州市社区卫生服务示范机构，2006年成为杭州师范大学护理学院社区护理教育实践与科研基地。
本章主要介绍杭州市凯旋街道社区卫生服务中心在社区护理管理、社区人群保健、健康管理、慢性病管理及营养、康复进社区的实践内容、实践形式与效果等。
第一节社区及社区卫生服务中心概况
一、社区概况
杭州市凯旋街道地处江干区中西部，占地约3.87平方公里，辖区内有景秀、景昙、景新、景华、景芳、景湖、景苑、金秋、金兰池、华家池、庆春门、南肖阜、凯西13个社区。社区具体情况见2006年杭州市江干区凯旋街道社区诊断报告。
（一）社区环境
1.地理位置凯旋街道位于杭州市江干区中西部，在杭城贴沙河以东，艮山西路以南，庆春东路以北的范围内，占地约3.87平方公里，划分为13个社区。
2.地貌凯旋街道处于杭州东部的平原地区，东临钱塘江，西靠贴沙河，北临杭城蔬菜基地（彭埠镇），南临钱江新城（杭州未来的行政中心）。
3.绿化城市绿化模式，绿化面积达35%。
4.气候为我国江南典型气候，四季分明。
5.饮用水城市水厂自来水。
6.居住条件绝大部分为城建楼房，一小部分为原郊区农民自建房（亦在改造中）。
7.生活环境辖区内无造成空气、水、土壤污染和产生巨大噪音、辐射的生产企业。生活居住环境符合城市卫生标准。
8.卫生条件辖区内有完善的环卫机构，负责垃圾的清运、卫生的监督和管理。
9.传染性动物辖区执行严格的城市动物饲养管理制度。
（二）人口学概况
1.辖区人口居民总人数66527人，其中男性33928人，占总人口的51.0%，女性32599人，占总人口的49.0%，男女性别比是1.04：1；60岁以上8748人，占总人口的13.1%；0～7岁儿童1952人，占总人口的2.9%；育龄期妇女14848人，占总人口的22.3%。
2.人口变化辖区人口出生率为4.7%，死亡率为3.1%，自然增长率为1.6%。
3.教育水平辖区居民基本上都接受过初中以上文化教育。
4.宗教习俗辖区居民多为旧城改造的拆迁户和本市的事业及机关工作人员，无特殊的宗教团体和不良习俗。
（三）健康状况
1.患病情况辖区慢性病患病情况。
2.孕产妇及新生儿情况新生儿先天性心脏病的发生率为0.47%，营养不良率占1.88%，其他非健康情况为2.15%左右，新生儿死亡率占0.1%左右；高危孕妇占孕妇数的50.18%，剖腹产占分娩产妇的70.53%，孕产妇死亡率在0.10%左右。
3.死因谱死亡原因中，心血管病占34.92%，为第一位；恶性肿瘤占22.45%，居第二位；呼吸系统疾病15.82%，占第三位；自然老死或不明原因老死15.04%，占第四位；车祸事故占2.14%，居第五位；还有其他疾病引起的死亡，占小量比例。
4.死亡人口结构及死亡场所近6年死亡人口年龄及性别结构和死亡场所情况。
（四）社区健康问题
1.心血管系统疾病发病率高，并成为死亡第一大原因。高血压、糖尿病、肿瘤发病有上升趋势，肿瘤为第二大死因。残疾人占有一定比例。
2.存在不良生活方式。主要为吸烟7928人（约占总人口的11.91%）、高脂饮食、工作生活紧张、精神压力过大、肥胖、饮食偏咸、体育锻炼过少等。
（五）社区资源
1.教育资源辖区有1所大学，4所中学，6所小学，7所幼儿园。
2.医疗资源省级医院2家，社区卫生服务中心1家，单位医务室11家，个体诊所8家（其中口腔诊所3家、中医诊所3家），社区卫生服务站7家。
3.社会资源辖区有省市级机关单位7家、银行16家、市场9家、大超市3家、酒店23家等。
（六）社区卫生潜力
1.居民社区内追求健康的人群不断增多，他们对健康的观念在逐渐改变，健康投入不断增加。
2.政府机构各级政府重视，建立了相应的卫生管理组织和部门，使卫生医疗工作可协调开展。街道和社区的大力支持使卫生服务得以顺利开展。政府发放的社区卫生服务专项经费已陆续到位。
3.卫生系统内部凯旋街道社区卫生服务中心有江干区人民医院的人才、技术等给予大力支持，并通过机构内部管理，调动职工的积极性，不断提高服务效率。
（七）健康干预计划
1.预防心血管系统疾病及其并发症发生，将作为该中心健康教育计划的重点，并进行干预和管理。
2.重点开展高血压、糖尿病的规范化动态管理，定期开展检测和康复指导，力争提高治疗规范率和疾病控制率，降低严重并发症的发生。
3.对35岁以上的首诊病人实行测血压制度，对新发现的各年龄段的高血压、糖尿病患者立即进行规范管理。
4.开展营养进社区活动，营养师每周一次下社区，进行健康指导和营养干预。
5.继续开展俱乐部活动，定期开展针对性康复教育和护理指导。
6.每月一次有计划地开展社区范围的健康教育活动，重点倡导健康生活方式，宣传吸烟的危害和高脂饮食对健康的不利，指导精神调节的方法，宣传锻炼减肥的好处等。
7.开展重点居民的入户护理指导试点工作。
（八）健康干预实施
1.按13个社区组建13个责任医护小组，负责各社区慢性病档案的管理，实行每月一次的分级动态管理。
2.社区医生门诊时必须测量病人的血压，并做好登记，相关信息及时输入各组健康档案内。
3.责任组医护人员每月定时下社区监测血压、血糖等情况，开展健康教育活动和义诊咨询。
4.成立糖尿病、高血压俱乐部，制订活动计划，安排专家门诊，记录管理情况。
5.开展对慢性病人进行上门随访服务和规范随访管理。
6.成立护理入户小组，开展相应工作，总结经验，提高服务质量。
7.管理小组对慢性病管理进行每月抽查。
二、凯旋街道社区卫生服务中心概况
1.内部设置凯旋街道社区卫生服务中心位于景芳三区60幢，医疗用房面积1540平方米，下设7个卫生服务站和1个残疾人康复站。中心设有“二部一室”（综合办公室、医疗康复部、后勤保障部）服务管理机构，并由总院（杭州市江干区人民医院）统一领导，实现了与二级医院资源共享及人才和技术力量的融合。还有相邻的三级医院作为强大的后盾，实现了良好顺.的双向转诊。中心门诊开设全科诊室、专家诊室（高血压专科、糖尿病专科、肿瘤科、骨伤科、妇科等）、妇女保健室、儿童保健室、心理咨询室及中医、口腔、康复医学科等。设有输液室和抢救室，无住院病区。配备特检、检验、放射、药剂等辅助科室。拥有彩色B 超、X线摄片机、生化仪、心电监护仪等仪器及各专科诊疗仪和康复器械等。全科门诊一人一诊室，门诊大厅配电子显示屏、电子触摸屏、电子叫号系统、候诊椅、服务台等。健康区和诊疗区相对独立。
2.服务情况中心和各站形成了社区居民步行15分钟可及的社区卫生服务网络体系。中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，对社区各站实施统一规范管理（格局统一布置、制度统一上墙、人员统一调配、财产统一管理、药品统一配送、考核统一标准）和信息化管理，为居民提供优质、有效、经济、方便、综合、连续的医疗卫生服务。
为加强规范管理，制订了一系列规章制度和考核制度。通过实施规范化管理，中心以需求为导向，以质量为核心，提供以人为本的服务，获得了居民较高的满意度，同时也获得了多项荣誉：先后取得了江干区、杭州市、浙江省青年文明号单位，浙江省计划免疫接种示范点，杭州市规范社区卫生服务中心，杭州市满意社区卫生服务中心等称号。
3.职工情况中心现有职工85人（中心57人、站28人），其中卫技人员76人（医师41，护士30）、中高级职称26人（其中护士7人），参加全科医师培训25人、全科护士培训27人（培训率为90%）。
4.服务宗旨中心的服务宗旨是：您的满意，我的追求。服务理念是：以人为本，求实求精；用心服务，创造感动。
第二节社区护理管理
凯旋街道社区卫生服务中心在管理上重视发挥护理的作用，重视护理人员配置上的要求，中心办公室主任、7个站的负责人均为护理人员，其细心、耐心、热情的工作特点赢得了居民较高的满意率。以下主要介绍中心的护理组织管理及制度、业务、质量等方面。
一、组织管理
1.中心组织结构凯旋街道社区卫生服务中心直接在中心主任的领导下，由“二部一228室”（综合办公室、医疗康复部、后勤保障部）直接协调管理相关科室，具体组织结构。
2.社区护理组织结构中心护理人员实行三级管理，即中心护士长-各站负责人、各管理组-护士。
二、社区护理人员管理
1.护理人员概况社区中心及各站护理人员共30人，中级职称7人，大专12人，中专18人（大专及本科在读7人），参加社区护理岗位培训的27人（培训率为90%）。
2.护理人员要求
（1）执业基本条件具有国家护士执业资格并经注册；有社区护士岗位培训证书。责任护士和家庭访视护士须具备5年以上临床工作经验。
（2）知识与技能要求不但有丰富的临床护理知识，掌握临床护理的基本技能，还要掌握身体健康评估、计算机操作基本技能以及良好的沟通能力，熟悉流行病学、统计学、心理学、管理学等基本知识，具有良好的人文修养。
（3）语言及其他要求能讲普通话，并熟悉本地方言。同时要有良好的职业道德、较好的服务态度（爱心、耐心、责任心）和健康的心身。
3.护士配备社区护士的人数按社区居民的2300：1来配备（卫生部要求2000：1），责任医师与护士之比为1：1（按卫生部要求1：2）。
4.继续教育实施社区护士继续教育制度，要求社区护士岗位培训率100%，2006年培训率＞80%，2007年培训率＞90%，2008年培训率力争达到100%；鼓励在职学历教育；中心内培训每月一次，中心外培训按省继续医学教育学分要求进行。
三、社区护理工作管理
社区护理管理力求科学化、规范化、标准化和计算机网络化，为社区提供及时、准确、完整的信息和便捷高效的优质护理服务。
1.设备管理护理基本设备齐全，并规范管理。治疗室（输液室）布局合理，环境整洁、安静、安全、有序。入户服务的护理用品、交通工具与通讯工具得到保证。卫生服务管理系统软件满足社区护理管理需要，并配备电脑及打印机。
2.管理制度为确保社区护理安全、高效开展，建立社区规范化服务的各项管理制度：
家庭访视制度、慢性病管理制度、康复护理工作制度、健康教育管理制度、双向转诊管理制度、输液室管理制度、财产管理制度、信息管理制度、信息公示制度、医疗护理质量管理制度、各项护理考核制度、责任组团队考核制度等；同时严格执行安全医疗管理制度、安全护理讨论制度、消毒隔离制度、值班制度、交接班制度、医嘱查对制度、差错事故报告制度、投诉管理制度、药品管理制度、无菌物品管理制度、抢救制度、传染病管理及报告制度、治疗室的工作制度、护理风险管理制度、外出输液签约制度、护理告知制度、医院感染管理的各项制度等。
3.社区护士礼仪规范社区护士上门服务礼仪要求：佩带胸卡、仪表端正、服装整洁统一、自备鞋套；态度热诚、耐心细致，语言文明、温馨，禁说忌语；随带出诊箱。
四、社区护理工作内容
1.社区人群健康信息收集通过建立健康家庭档案，了解社区人口结构、健康状况、健康需求等信息，同时通过家庭护理、随防及其他途径，为社区诊断收集必要的资料。
2.开展社区健康教育通过社区诊断，确定社区健康问题，进而确定年度健康教育重点，社区护士负责制订健康教育计划、组织实施、及时记录，并做好评价考核工作。
3.开展慢性病监测和管理重点是对高血压、糖尿病的监测和规范管理。
4.开展特殊人群护理保健服务重点为老年病人、慢性病人、残疾人、婴幼儿、围生期妇女提供保健服务和康复护理。对困难人群开展帮困救助。
5.开展居家护理服务提供基础和专科护理服务、康复护理、心理护理等。
6.家庭病床服务医护上门服务，提供适宜的家庭治疗和护理、临终关怀护理等。
7.计划生育指导进行计划生育宣传，指导避孕方法及生殖健康教育。
8.传染病预防主要有预防接种、传染病上门访视及管理、疫区消毒、家庭消毒隔离指导等。
9.承担就诊病人的护理工作主要为在中心或卫生服务站就诊病人提供各种治疗护理、咨询等服务。
10.应急救护主要有院前急救护理，向社区居民普及急救知识和技能。