直肠脱垂需和内痔脱垂、肛乳头状瘤、环状静脉曲张性外痔三种疾病相鉴别。这些疾病虽然都有肛口“脱垂”的症状，但直肠黏膜脱垂的脱出物呈环状黏膜，常见于体质虚弱者，一般无便血。内痔脱垂见于晚期内痔或混合痔病人，一般有长期内痔便血史，脱出物为充血的内痔核，无环状黏膜皱襞，容易出血。肛乳头状瘤脱出物为表面覆盖皮肤组织的瘤体，质地坚韧，有触痛，无出血，常见于有肛裂病史的中老年妇女。环状静脉曲张性外痔病史较长，因排便时腹压增大，以致肛门环肛一圈的外痔静脉发生肿胀充血，表面覆盖物为皮肤，无出血，质柔软。
5．怎么治疗直肠脱垂
治疗直肠脱垂，分为非手术和手术两种：非手术治疗适用于一度及部分二度直肠脱垂者；手术治疗适用于三度及部分二度直肠脱垂者。
（1）非手术治疗
1）针灸治疗：有补气、提升、固脱升阳作用。取百会、长强、足三里、提肛穴等穴位，中等度刺激，留针30分钟，每日或隔日一次，10天为一疗程，可在相隔1周后，重复3～4个疗程。
2）中药治疗：分内服和外洗两大类。在内服药方面，属脾虚气陷证，可用补中益气汤加减治疗，或用生黄芪150g炖鸡，每周1次；属湿热下注证，可用三妙丸内服，或用平地木15g、虎杖根15g、仙鹤草15g、荷包草10g，每日煎汤内服。外用药方面，可用收敛固脱之中药煎汤熏洗，常用药有五倍子、石榴皮、枯矾、乌梅、苦参、黄柏等。
3）膳食疗法：宜多食用山药、牛肉、黑木耳、红枣、莲肉、甲鱼、黄鳝等。
4）注射疗法：注射剂主要是硬化剂，注射到直肠黏液下层或直肠周围组织，使分离的黏膜和周围组织粘连固定，以达到治疗目的。本法在国内应用较广泛，适用于大部分直肠脱垂病人，且疗效可靠。
（2）手术治疗方法较多，主要有肛门紧缩术、直肠悬吊固定术、脱出肠管切除术、直肠前壁折叠术等，有的手术需开腹进行。
是否手术决定于病人的病变程度及体质，但总的来说，近年来直肠脱垂的手术率是下降的。但有以下情况者，需考虑手术治疗：（1）严重的三度直肠脱垂者；（2）经非手术治疗2年以上病情反复者；（3）脱出的黏膜组织有恶变倾向者；（4）有混合痔、直肠息肉、肛瘘等并发症者。
6．怎么进行直肠脱垂的硬化剂注射治疗
硬化剂注射治疗的最大优点是使用方法简单，疗效可靠，适应证广，可重复应用。硬化剂的种类有明矾液、5%石炭酸花生油、鱼肝油酸钠、高渗葡萄糖等，国内常用的制剂是1∶1消痔灵液。硬化剂注射疗法在具体应用时，又可分为黏膜下注射及直肠周围注射两种。黏膜下注射不用麻醉，适用于一、二度直肠脱垂，以一度直肠脱垂效果最好。直肠周围注射则需用麻醉，适用于二、三度直肠脱垂。
在应用注射疗法时应注意，病人若有肠炎、腹泻、肛周感染，或持续性腹压增高者，切忌注射，以免引起肛周脓肿或大出血。
7．怎么用痔上黏膜环切术治疗直肠脱垂
痔上黏膜环切术（PPH术）是近年来临床上治疗直肠黏膜内脱垂的最新方法。该手术直接将齿线上2～5cm的直肠黏膜环形切除，将脱垂的黏膜组织悬吊在正常的位置，因此在理论上可以切除并拉紧松弛的直肠黏膜，造成黏膜和肌层的粘连而达到治疗目的；特别适用于伴有严重混合痔、直肠前凸或肛门松弛的病人；具有损伤小、恢复快、操作简单、住院时间短等优点。
但在手术前，应做好各方面的详细检查，严格选择好适应证，其对手术操作者的技术要求也较高。
8．怎么治疗伴有肛门松弛的直肠脱垂
肛门松弛会加重直肠脱垂的症状。直肠脱垂病人后期往往都有肛门松弛，治疗时除采用硬化剂注射及手术治疗外，可加用肛门紧缩术，以提高疗效。
病人在平时宜适度锻炼，但不可过度劳累；内服补中益气丸，每次10g，每日2次，或人参芦头，每次5～10个煎汤内服，每日1次。每晚临睡前可做提肛运动30～50次，以锻炼肛门括约肌功能。
§§§第八节炎症性肠病
1．怎么认识电子结肠镜检查
电子结肠镜是继第一代硬式乙状结肠镜和第二代光导纤维结肠镜后的第三代肠镜；和以往的肠镜检查相比，更具有操作方便、病人痛苦少等优点。近年来，由于加了瑞芬太尼和丙泊酚等麻醉剂用于检查中镇痛（俗称无痛肠镜检查），更减少或消除了病人在检查中的不适感。
大肠包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠及盲肠，而一般的肛门指诊及肛门镜只能检查到距肛门7～8cm的直肠，要检查、诊断及治疗整个大肠的疾病，只有通过电子结肠镜来进行。只要检查顺利及病人配合，电子结肠镜能观察到所见肠壁的充血、水肿、脱垂、狭窄以及糜烂出血、溃疡、息肉、憩室等情况，观察到大肠肿瘤的大小、形态、部位，还能对肿块进行切除活检，故电子结肠镜是临床上必不可少的检查手段。
2．溃疡性结肠炎是怎么回事？有何表现
炎症性肠病包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎、假膜性肠炎、急性肠炎等。此类疾病大多病因复杂，容易复发，治疗上宜中西结合，综合治疗，控制发作，减少及防治并发症。
溃疡性结肠炎是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称，病变常累及直肠，原因未明，大多认为属于自身免疫性疾病范畴，近年来在我国的发病率逐年上升。本病多发于20～50岁中青年，男女发病率无明显差别；中老年病人若病程日久，有癌变可能。
溃疡性结肠炎的临床症状主要是腹泻、腹痛和一些其他症状。腹泻轻者每天3～4次，或腹泻和便秘交替出现；重者每天排便次数可达30余次，粪质多为糊状及稀水，混有黏液、脓血，病变累及直肠则有里急后重。腹痛多局限于左下腹及下腹部，亦有全腹痛。疼痛的性质常为痉挛性，多有腹痛→便意→便后缓解的规律，常伴有腹胀。严重病人可有食欲不振、乏力、低热，或口腔黏膜溃疡、结节性红斑、眼结膜炎等疾患，甚至发生急性结肠扩张及穿孔、肠道大出血、肛周脓肿及肛瘘等。该病的病情程度差异很大。
3．怎么辨别溃疡性结肠炎和其他肠道疾病
在临床上，溃疡性结肠炎要和慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结直肠癌初起、克罗恩病、肠激惹综合征等相鉴别。这些病的症状有相似之处，但病因和治疗方法截然不同。
慢性细菌性痢疾常有急性病史，大便培养痢疾杆菌阳性率高，抗菌治疗有效。阿米巴痢疾粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊，结肠镜下活检亦可发现阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。结直肠癌的初起诊断主要靠肛门指诊和活检。克罗恩病又称内芽肿性结肠炎，常缓慢发病，粪便稀软，少有腹泻和便血，腹痛多局限于右下腹或脐围。肠激惹综合征为结肠功能紊乱所致，粪便中有大量黏液但无脓血，病人常伴有神经官能症，且病情轻重和心情变化有关，电子结肠镜检查无器质性病变。
4．怎么治疗溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎的治疗可分保守治疗和手术治疗两类。
保守治疗的常用方法为中医辨证分型治疗，西药水杨酸偶氮磺胺类、肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。中药治疗一般用于慢性复发型及慢性持续型，可有效缓解临床症状及减少复发。西药水杨酸偶氮磺胺类药物基本上适用于所有活动期及缓解期病人，使用3～4周后见效，应连续用药1～2年。少部分病人应用此药后可引起胃肠道症状和血白细胞减少，应引起注意。肾上腺糖皮质激素仅适用于活动期病人，使用时根据病情可分为口服和静脉滴注两种，临床见效较快，但停用时应逐渐减量。免疫抑制剂仅用于以上两种西药无效的情况下，但发挥作用缓慢，通常在用药3～6个月后出现疗效。如应用不当、大剂量使用，对人体骨髓有抑制作用，可引起发热，皮疹、血液病、胰腺炎等，用药过程中应定期检查血常规。
外科手术治疗适用于暴发型溃疡性结肠炎，经保守治疗无效，出现大出血、肠穿孔，或慢性期出现肠梗阻、激素依赖无法停药、证实有多发息肉或癌变者。
另外，若病变局限于直肠、乙状结肠或病情较轻者，可采用药物保留灌肠治疗。
5．清洁灌肠和保留灌肠是怎么回事？分别怎么选用
清洁灌肠是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助病人排便、排气、清洁肠道，目的是清除肠道内容物，常用于老年便秘、术前、肠道检查（如电子结肠镜检查及下消化道造影等）之前、分娩前、术后腹胀等。
保留灌肠是指把药液经肛门灌入结肠并使其停留在肠腔内，以达到治疗目的的一种治疗方法，临床上常用于直肠和低位结肠疾病如溃疡性结肠炎、各类直肠炎的治疗，也可用于直肠周围病变如盆腔炎、前列腺炎的治疗；根据药物的不同，还可有止痛、退热等作用。中西药物都可用于灌肠。由于保留灌肠以药物直接接触黏膜或患处而起作用，一般都需药液在肠腔保留3个小时以上，因此灌肠应在排便后进行。灌肠后病人宜采取卧位或左侧卧位。如病变范围较广泛，可采用卧位并在尾骶部垫上枕头，以使药液倒灌至更高位的结肠。
6．怎么选择保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的常用药物
保留灌肠配合内治可提高疗效，减少并发症。西药常用氢化可的松100mg，溶于0.25%普鲁卡因溶液100ml或林格氏液100ml中，保留灌肠，每天1次，疗程为1～2个月。中药灌肠应分型进行：辨证以实证为主者，灌肠方可用白头翁30g、黄柏10g、黄连6g、白芍10g、甘草6g、防风10g、地榆10g、枳壳10g，加水至800ml，煎至100ml，滤过后保留灌肠，每日1次。辨证以虚证为主者，用黄芪30g、党参30g、白及10g、地榆10g、黄连3g、白头翁10g、银花10g、白芍10g、赤石脂10g、乌梅10g、甘草5g，加水至1000ml，煎至150ml，滤过后保留灌肠，每日分2次灌入。
另外，若便血多者，可在上药中加入云南白药或三七粉3～5g；若黏液多者，加五倍子10g、明矾10g；若肠壁有糜烂溃疡者，加锡类散1～2支。
7．肠激惹综合征是怎么回事？怎么治疗
肠激惹综合征是一种肠道功能性疾病，即病人主诉较多但体征多无阳性发现，整个肠道对刺激的生理反应有过度及反常现象。临床症状以腹痛、腹泻、胃肠胀气和消化不良及自主神经功能紊乱为主。腹痛轻重不一，多为持续时间较长的绞痛或不适感，以左下腹或下腹多见，腹痛常在便前发生或加剧，便后或排气后缓解。腹泻以黏液稀便为主，或腹泻与便秘交替发生。病人常有焦虑、紧张、失眠、心悸、手足多汗、头晕等症状。精神刺激或受凉可加重病情。有时检查可在左下腹扪及痉挛的乙状结肠或粪块，肛门指诊提示肛括约肌紧张。
该病的治疗应遵循个体化原则，注意心理疏导及饮食调养。西药适当应用镇静剂；腹痛较重者除使用阿托品等外，可加用钙通道阻滞剂；腹泻较重者可用易蒙停2mg，每日2次。
中医治疗除辨证论治外，肝郁气滞型可用逍遥丸10g，一日3次内服；肠燥便秘型可用麻仁丸10g，一日2次内服；脾虚腹泻型可用参苓白术丸10g，每日2次内服；寒湿内阻，腹痛腹泻者可用藿香正气软胶囊3粒，一日3次内服；阳虚腹痛者可用附子理中丸6g，一日3次内服。
8．霉菌性肠炎是怎么回事？怎么治疗
霉菌性肠炎是由霉菌侵袭肠道黏膜引起的一种溃疡性伪膜性肠道炎症。健康人胃肠道内寄居着种类繁多的微生物，正常情况下保持着相对的稳定。如长期大量使用抗生素后，会破坏正常菌群之间的“生态平衡”，从而引起菌群失调，此时如机体抵抗力下降，就会引起霉菌感染。故霉菌性肠炎多见于长期接受抗生素或激素治疗，因肿瘤接受化疗或有糖尿病等消耗性慢性疾患的病人。临床以严重腹泻或慢性腹泻为主要临床表现，腹泻特征为多见淡黄绿色水样便，重者水便中可见漂浮脱落的伪膜，甚至泻下血样便，每日可达10次以上。病人可伴有腹胀腹痛、呕吐；严重者出现高热、脱水甚至败血症、休克等危象。老年病人往往病情较重。
治疗霉菌性肠炎，首先应停止原用的抗生素，选用合适的抗生素治疗，重视全身支持疗法，加用活菌制剂如双歧活菌制剂的口服。
中药的治疗：辨证为湿热下注者，方用葛根芩连汤加减；为脾虚湿困者，方用参苓白术散加减，也可用蒲公英、银花、苦参、苍术、鱼腥草、诃子等煎水行保留灌肠。
七、骨伤科
§§§第一节骨质疏松症
1．怎么认识骨组织
骨的性能硬度似石头，骨的弹性又如黄杨木，尤其是发育生长中的年轻人。脱脂后的干骨化学成分包括：磷酸钙51.04%，碳酸钙11.30%，氧化钙2.00%，磷酸镁1.16%，磷酸钠、氧化钠1.20%，有机物（主要是骨胶原）33.30%。
骨组织不能被看成为固定不变的组织，它与所有人体组织一样参与全身代谢；骨组织中存在着多种酶系统，为自身的代谢服务，包括骨的持续合成和分解代谢，以及成骨和骨的塑形改造；骨组织、骨细胞的生理功能受内分泌腺素的调节和制约，如甲状旁腺素的调节，当血钙低于血中恒定值时，其分泌会增加，促使骨组织脱钙，并溶入血中，以维持血中钙离子的正常值。骨组织代谢还受肾、肝细胞功能的制约，包括维生素D的两次羟化过程，以有利于钙盐能在肠道中增加吸收。肝脏具有蛋白同化合成功能；肾脏还有对钙、磷的排泄保护性控制调节作用。
骨组织的有机成分主要是骨胶原，为成骨母细胞和成骨细胞所合成并分泌，是多种氨基酸与多糖的结合体，按力线排列组合，又如水泥组件中的钢筋结构，外周水泥组合凝结后即谓钢筋混凝土。当骨胶原纤维外周沉积层的钙无机盐时称骨小梁（？）。骨小梁的松散结合称松质骨，如长干骨上下的骨骺端；当骨小梁聚合致密结合的骨组织称密质骨，或称皮质骨，如人体大腿长干骨中间段的“筒儿骨”。骨组织的有机成分中还有称为基质的物质，亦来源于成骨细胞，为存在于骨细胞和骨胶原纤维之间的微粒，是和蛋白质结合的一种多糖，密切参与骨组织的代谢。
骨胶原纤维上方沉积矿物盐，即骨的有机骨胶原—矿物质的结合体。这种矿物质主要由Ca3＋、PO43＋、OH－、CO32－及枸橼酸和少量Na＋、Mg2＋、F－等成分组成。
骨离子交换的生理化学过程是骨盐结晶呈六角形，骨胶原纤维外包绕着三层骨盐，均含有结晶水，唯最外层的结晶水含量最高，化学性能亦最活跃，通过血液循环是与全身组织交换关系最先的物质，是骨组织代谢骨质合成和分解不断进行的结晶层。成人一昼夜的骨组织代谢参与率在3%左右。
2．骨是怎么形成的