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第22章 妊娠并发症与疾病(1)

妊娠对于妇女的身心是一个巨大的改变。在激素的作用下,孕妇身体的很多功能都发生了不同以往的变化,造成抵抗力下降、容易疲倦、不易恢复体力。妊娠对于母体来说已经是一种负担,如果此时孕妇发生某些疾病,轻者不易痊愈,重者可对孕妇及胎儿造成严重影响。如孕妇感染病毒,如风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫病毒等,这些病毒可以通过胎盘传染给胎儿,使胎儿发生畸形。如孕妇的脏器发生疾病,患肝炎、心脏病、结核病等,不仅可影响胎儿健康,而且会危及母子生命安全。妇女在怀孕前或怀孕期间感染了性病,这些病原体可严重地危害胎儿的身体健康,并易在分娩时引起胎儿先天性感染。此外,孕妇生病就不可避免地用药,而某些药物会给胎儿带来不良影响、甚至致畸,如巴比妥、氯丙嗪(冬眠灵)、抗生素、激素等。

因此,为了母儿的健康,切不可带病妊娠,并尽量在妊娠期间避免生病或少生病。孕妇生活要有规律,营养要均衡,加强身体锻炼。在日常生活中,尽量少到人多的场合,以防传染病的传播或因空气浑浊而造成身体抵抗力下降。万一生病,也不可太过惊慌,应立即到医院就诊,配合医生,采取最佳的治疗方案。

一、母儿血型不合

我们知道,血型是由父母双方遗传的。婴儿的遗传物质一半来自父亲,一半来自母亲,所以婴儿有可能继承妈妈的血型,也有可能继承爸爸的血型。如果母亲体内的胎儿与母亲的血型不同,就有可能造成母儿血型不合溶血病。此时,胎儿血是致病的抗原,因为胎儿从父亲身上遗传下来的抗原是母体所没有的,通过妊娠,抗原进入母体,因此母亲的身体就相当于被“致敏”。母体启动免疫系统,产生排斥胎儿血型的抗体,产生的抗体再通过胎盘进入胎儿的血循环,引起胎儿的免疫性溶血。抗体结合在胎儿红细胞的表面,导致溶血,胎儿就会发生溶血症。

这类溶血病仅发生在胎儿与早期新生儿,这种疾病对母亲是无影响的,但是对于胎儿则会使胎儿红细胞凝集、破裂,发生溶血,结果可引起严重贫血、水肿、肝脾肿大,出生后短时间内可出现进行性黄疸,甚至核黄疸、心力衰竭,可引起流产、胎死宫内、新生儿死亡等。抢救成活以后也有可能留下脑性瘫痪、呆傻的后遗症。

新生儿溶血症既然是夫妻血型不合造成的,那么是否每个人都要跟血型相同的人结婚呢?专家认为,没有任何证据表明必须血型相同才能结婚。夫妻血型不合现象很普遍,所以新生儿溶血症也很常见,但是该病一般都能及时发现、及时治疗,几乎都能治愈,不会对孩子未来的健康造成影响。而且,不是所有的孕妇属O型,丈夫为A型、B型或AB型血的情况,都会发生溶血症,也不是每一次妊娠都会发生。不过,如果丈夫是A、B或者AB血型,妻子是O血型,且有过流产史或者输血史,怀孕时应该想到这个问题,必要时可征求医生的意见。

新生儿溶血症的原因主要分为两种:ABO血型系统不合,Rh血型系统不合。

在我国,最常见的是ABO血型系统不合。

(1)ABO血型系统不合:如果孕妇血型为O型,丈夫是A型、B型或AB型,则胎儿为A型或者B型,胎儿有ABO溶血的可能。

人的血型可分为O、A、B、AB四种。O型血的妇女与A型、B型或AB型男子结婚后,所生的胎儿可为A型或B型。胎儿的A型或B型抗原可导致孕妇体内产生免疫抗体,而这种抗体可以经胎盘达胎儿血循环,与其红细胞上的A型或B型抗原作用而发生溶血。即ABO血型不合溶血病。

ABO溶血病一般发生在第二胎,但也可能发生在第一胎。如果O型血的母亲在生育前输过A或B或者AB血型,或者有过流产史,使流产胎儿的血液进入母亲产道,母亲被“致敏”后,产生抗A或B抗体。那么即使第一胎也有可能产生新生儿溶血症。第一胎发病率约占40%左右,新生儿溶血症发生的机会和严重程度,会随着胎次的增加而增加。

当然这种情况不只发生在O型血的母亲,但以母亲O型,子女为A 型或B型最为多见。可是绝大多数母胎血型不合的新生儿不患病,发生溶血病的极少。

这与父亲血型抗原性的强弱、连接母胎的胎盘屏障的通透性等各种因素有关。据统计,在所有分娩中,有20%~30%出现母婴血型不合,但发生新生儿溶血病的只占约10%。ABO溶血较常见,发病率较高,病情轻,危害性不大。

ABO血型不合溶血症以黄疸为主要症状,贫血和肝脾肿大程度均较轻,极少危及生命。若及时进行治疗,患儿病情都可以缓解;目前我国各大医院,在一般情况下都可以保证ABO溶血症的患儿不遗留后遗症。当然,关键是孕期的严密监护和治疗的及时。

(2)Rh血型系统不合:如果丈夫是Rh阳性,孕妇为Rh阴性,则胎儿有发生Rh血型不合的可能。

Rh血型系统,红细胞上共有6种抗原,这些抗原可通过胎盘到母体,产生相应的抗体,为抗“C”、抗“c”、抗“D”、抗“d”、抗“E”、抗“e”抗体。6种抗原中以D抗原最强,引起新生儿溶血病较重,故临床上将红细胞上具有D抗原的称为Rh阳性,缺乏D抗原的为Rh阴性。

Rh阴性的孕妇,其胎儿发生溶血的可能性为5%;而且此病的发生还受丈夫基因的影响。在我国,Rh血型不合在汉族较少见,在少数民族中比较多。

Rh溶血病比ABO溶血更加严重,常常会导致胎儿宫内死亡或新生儿核黄疸,造成神经系统和智力障碍。病情严重的,在母亲子宫内就出现溶血,胎儿水肿,胎死腹中;即使不死亡,也会有严重贫血、黄疸,严重影响胎儿的生长发育。即便如此,临床上如果能及时就诊、治疗得力,一般也不会留下智力低下、脑瘫等严重后遗症。即使是严重的Rh溶血病,若及时进行换血,绝大多数患儿能转危为安。

目前,在许多医院的产前检查中都有母婴血型不合的常规检查。凡是以往有过死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡,或于出生后24~36小时内出现黄疸的孕妇,均应怀疑患有此病的可能。妇女怀孕以后,应该到产科检查血型,同时也要确定配偶的血型,如发现双方的血型有产生母胎血型不合的可能时,孕妇应在产前门诊接受定期检查。检查主要包括孕妇血中抗A、抗B抗体的浓度,如果大于1∶32,就应引起重视。另外还可用B超观察胎儿发育情况。对有溶血病史的孕妇,在妊娠期应加强监护,设法提高胎儿抵抗力及孕妇的免疫力,产妇最好在预产期前2周入院,在严密的监护之下分娩。

二、妊娠合并子宫肌瘤

子宫肌瘤为妇女生育年龄常见的良性肿瘤。子宫肌瘤多发病于24~46岁的妇女,而最多见于26~40岁。多发性子宫肌瘤病人常伴有不孕症,有时不孕率可达40%。引起不孕的原因主要是肌瘤妨碍受精卵植入及着床。

妊娠合并子宫肌瘤时,子宫肌瘤是否影响妊娠,主要取决于肌瘤的类型、大小、数目、生长部位等。某些孕妇虽患有子宫肌瘤,但仍可以继续妊娠至足月,并顺利分娩。当肌瘤较小,或位于子宫后壁或位于宫颈部时,腹部检查不易被发现,有时易误诊为胎儿肢体的一部分。直至分娩时阻塞产道,影响胎儿分娩时,才被查出真正原因,往往给孕妇和胎儿带来严重的危害。

妊娠合并子宫肌瘤时,最常见的并发症是流产,其发病率可达50%~70%。

引起流产的原因可能是肌瘤机械性阻碍孕卵发育,也可能是肌瘤使局部血液供应不足等。阴道出血为先兆流产的主要症状之一,应当引起及时的注意。妊娠合并子宫肌瘤时,还可使孕妇出现腹痛、腰酸等症状。腹痛的原因可能是先兆流产或子宫收缩。但更可能的是由于子宫肌瘤随妊娠子宫增大而相应增大时,发生肌瘤急性缺血或位于子宫后壁或侧壁的肌瘤压迫后腹壁神经。当子宫肌瘤较大,质地较硬,位置较低,未能随妊娠子宫升出盆腔时,常压迫膀胱和直肠引起功能障碍,出现尿频、尿急、排尿困难,有时还并发排便困难。

子宫肌瘤对分娩过程也可造成不利的影响。小的、单个的子宫肌瘤对子宫收缩力的影响不大,但较多的或较大的子宫肌瘤可影响子宫收缩的极性、对称性的节律性,分娩时产生子宫收缩乏力。尤其是多发性肌瘤病人,子宫收缩力异常有时是难以用药物等手段纠正的,需及时手术结束分娩。

妊娠期合并肌瘤处理的原则是保胎,防止流产;分娩时剖宫产率较高。剖宫产主要针对多年不孕的孕妇;高年初产妇;胎位异常;产道可能阻塞;胎儿宫内窒息;习惯性流产或早产,胎儿来之不易;肌瘤可能恶变;胎盘低置或前置胎盘;子宫收缩乏力并难以纠正;有子宫肌瘤摘除史的孕妇。其目的是保证孕妇的安全和胎儿顺利娩出,尽量减少子宫肌瘤对孕妇及胎儿的危害。

三、妊娠与糖尿病

妊娠期妇女由于糖代谢、内分泌的变化非常容易患糖尿病。国外文献报道,妊娠糖尿病约占孕妇的10%,相当高。有的准妈妈在检查出来患了糖尿病后吃惊地说:我以前既没有发现过糖尿病,也没有多吃、多喝、多尿的糖尿病症状,怎么会无缘无故患上糖尿病呢?一不小心变成了“糖妈妈”,准妈妈常感到茫然、担心。

妊娠与糖尿病关系紧密,可以有两种理解:一是妊娠期糖尿病(GDM),妊娠期才发现的糖尿病,绝大多数分娩后糖代谢恢复正常。另一种是糖尿病发生在妊娠前,糖尿病病人的怀孕生产即糖尿病合并妊娠,此症相对不多见,分娩后仍需要继续接受治疗。

(1)糖尿病合并妊娠:糖尿病是一种常见的、有一定遗传倾向的内分泌代谢障碍性疾病。病因未完全阐明。糖尿病基本病理是由于胰岛素分泌相对或绝对不足,引起糖代谢紊乱,而继发脂肪、蛋白质代谢障碍,水电解质丢失,尿中多糖。以“高血糖”为其特点。基本特征是多饮、多尿、多食和疲劳消瘦,即“三多一少”。严重时可发生昏迷、酮症酸中毒而威胁生命。

随着现代医学的发展,糖尿病病人通过治疗也可以怀孕生子。而以往,由于内分泌紊乱,糖尿病病人因生殖细胞障碍、闭经、月经不调而导致不孕的概率相当高;侥幸怀孕的,其中流产、胎儿畸形、围生儿死亡也导致了高死亡率。因而糖尿病病人在决定怀孕之前2~3个月,必须严格控制血糖,尽可能使血糖控制在正常水平或接近正常水平,从而顺利受孕,并预防胎儿畸形,降低流产、早产、死胎及巨大胎儿的发生率。除了女性,男性糖尿病病人也必须严格控制血糖,精子才能正常生长发育,才能使妻子怀孕,受精卵才能正常生长发育。

糖尿病女性在怀孕后,与正常孕妇相比,存在许多不利因素。妊娠期复杂的代谢改变会使糖尿病的控制更加困难和复杂,孕妇的并发症,以及胎儿、婴儿并发症会明显增高。在妊娠的前半期,妊娠可加重糖尿病的病情。这主要与胎儿大量摄取葡萄糖和氨基酸有关。由于胎盘激素的抗胰岛素作用,使妊娠期糖尿病病人的胰岛素用量比非孕期增加70%。在妊娠晚期,并发症尤其增多,对母婴健康均有严重的危害。

糖尿病孕妇妊娠时如果未能很好地控制血糖,将会造成流产、胎儿畸形(6%~13%)、胎死宫内、胎儿智力低下(21%)、围生儿死亡率增高(10%~15%)、巨大胎儿发生率高(15%~50%),糖尿病孕妇微血管病变可加重胎儿缺氧,导致新生儿呼吸窘迫综合征(40%)、高胆红素血症(30%)、红细胞增多症以及新生儿低血糖、低血钙、低血镁、高血磷症的发生率等增加。

孕妇的血糖最好能控制在正常范围,如果妊娠顺利、糖尿病控制良好,无并发症,胎儿监测显示正常者,可以等待自然临产;若孕妇有血管病变,则在怀孕37~38周时应考虑引产。如症状严重,可以考虑剖宫产。总之,要选择适当的分娩时机和分娩方式。

因此,糖尿病女性怀孕后,定期检查血糖和尿糖,极其重要。孕期的血糖控制是否良好,是最重要的判断指标。应在糖尿病专科医生与产科医生的密切观察下治疗,及时防治产科并发症。适当做体育锻炼,增加体力。采用饮食控制,严格控制食物中高热量的摄入,即少食高糖、高脂肪、高蛋白质食品,合理搭配蔬菜、水果、豆类。

(2)妊娠期糖尿病:据专家介绍,妊娠期糖尿病的发病率近年已呈明显增多趋势,现在已成为孕妇健康的一大威胁。

妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次发生的糖代谢异常,是胰岛素分泌相对不足导致的疾病。孕妇通常没有明显症状,也没有明显体征,只是在孕期糖耐量检测时才被发现。重症病人体重骤增、明显肥胖,或出现三多一少(多饮、多尿、多食和疲劳消瘦);亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴感染等;甚至出现酮症酸中毒伴昏迷,危及生命。

1)病因:妊娠期母体内的代谢会自动向着有利于胎儿生长发育的方向调整。

其中更多的糖类代谢,会导致胰岛素负荷加重。因此,常常会产生一个极端,即胰岛素不足。