§§§第1节概述
腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜，可分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。壁腹膜贴附于腹壁的内面，其深面为疏松结缔组织层，含有胶原弹力纤维，其间有巨细胞和网织细胞。脏腹膜覆盖于内脏表面，并将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。
腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下其中含有75～100mL草黄色清液起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数千毫升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。
大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。
壁腹膜主要受肋间神经和腰神经的支配，痛觉敏感，定位准确。腹前壁腹膜在受到刺激时可引起反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。脏腹膜神经来自交感神经和迷走神经未稍，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症所致组织内压力增高以及压迫等刺激较为敏感。内脏痛常为钝性，对痛觉的定位较差，多局限于脐部；重刺激时可以引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
腹膜有很多皱壁，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约2m2。腹膜是双向的半透明膜，水电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨细胞和脱落的内皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液，以稀释霉素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，可因此而造成腹内广泛的纤维性黏连，使肠管成角、扭曲或成团块，而引起肠梗阻。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。膈下腹膜较其他部位吸收力更强。在腹膜炎时腹膜可吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。
§§§第2节急性弥漫性腹膜炎
一、概述
腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽，接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，稠厚并有粪便的特殊臭气，可帮助诊断。
腹膜炎发生后根据患者的抵抗力、感染的严重程度和治疗效果，有各种不同的后果。年轻体壮者抗病能力强，可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜发生黏连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。
患者年老体弱，病变严重，如脏器穿孔大，外伤严惩，进入腹腔的胃肠液及内容物多，细菌毒力强或治疗不当，感染就不能局限，而是迅速扩散并加重。腹内脏器浸在大量脓性液体中，腹膜严重充血，广泛水肿并渗出大量液体，引进脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管被脓液浸泡扩张，可使膈肌升高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克而导致死亡。
腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的黏连，大多数黏连无不良后果，一部分肠管黏连可造成扭曲或形成锐角，而使肠管不通发生机械性肠梗阻。
二、临床表现
可突然发生或渐发。如因胃十二指肠溃疡穿孔，或空肠脏器损伤破裂可突然发生。阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
（一）腹痛
一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。患者多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。如胃肠穿孔，胃肠内容物突然涌到腹腔内，则发生全腹突然剧痛。疼痛的程度与炎症的轻重、身体素质有关。
（二）恶心、呕吐
是最早出现的常见症状。腹膜受到刺激，引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪色内容物。
（三）体温、脉搏
开始正常，以后即逐渐升高。如原有炎症如阑尾炎，则体温已升高，发生腹膜炎后更见增高。年老体弱的患者体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
（四）感染中毒
当腹膜炎进入严重阶段时就出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期面色灰白，虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
（五）腹部体征
明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情加重的一项重要标志。腹肌紧张，其程度随病因与患者全身情况不同而轻重不一。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度虚弱的患者腹肌紧张不明显，易被忽视。压痛和反跳是腹膜炎的主要标志，始终存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位最为明显。轻叩全腹时原发病灶部位叩痛更显著，有助于定位诊断。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时腹内有大量气体移至腹下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音，行腹腔穿刺可帮助诊断。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的患者，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体。B超检查可查出腹内有不等量的液体。
三、治疗
分为非手术和手术两种方法。在大多数情况下需要以手术为主的综合治疗。要消除引起腹膜炎的病因，使腹腔内的脓性渗出物排出，或尽快局限吸收。要结合患者身体情况选择治疗方法。
（一）治疗方法的选择
手术疗法一般适用于病情严重者或经短时非手术疗法无效者。指征是：
1．腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。
2．腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。
3．腹膜炎病因不明，无局限趋势。
4．经非手术治疗症状及体征不缓解反而加重者（一般不超过8～12小时）。
（二）非手术疗法
1．体位
没有休克的患者宜取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松驰，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励患者经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎。
2．禁食、胃肠减压
胃肠道穿孔的患者必须禁食，并用胃管抽出胃肠道内容物和气体，以减轻消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促使胃肠道恢复蠕动。由于抽出的液体电解质丰富，易造成电解质紊乱，因此要补充足够水、电解质。
3．静脉输液
根据患者的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量（晶体、胶体），以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、红细胞压积、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输流的成分和速度，维持尿量每小时30～50mL，急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，可以用一定剂量的激素，可能有效。也可以根据患者的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。
4．抗生素