第一节 气管、支气管异物
学习目标
说出气管、支气管异物常见于儿童的主要原因；简述气管、支气管异物的常见种类、常见部位以及病理意义；阐述气管、支气管异物的主要症状，以及并发症。能按照临床思维方法对气管、支气管异物的患者进行诊断、治疗。
“引言”
气管、支气管异物是耳鼻咽喉科的急症之一，多发生于5岁以下儿童，60%～70%患者为3岁以下儿童。
导致气管、支气管异物的主要原因：①小儿因牙齿发育不完善，不能将食物充分嚼碎；咽喉的防御性反射功能不健全，易将异物误吸入呼吸道。②小儿进食或将小物品置于口内玩耍时，因惊吓、跌倒、啼哭或嬉笑可将其吸入气道。③成年人口含小钉、别针等工作时，可因说笑或意外刺激不慎将异物吸入气管。④昏迷、醉酒或全麻患者，由于吞咽功能不全，可将呕吐物或松动的义齿吸入气管。
异物种类有内源性异物和外源性异物两类。①内源性异物：指呼吸道内的渗出物、痂皮、脱落的纤维蛋白膜及干酪样坏死物等堵塞气管或支气管。②外源性异物：指外界物体经口腔误吸入气管、支气管而致病。植物类最常见，包括葵花子、花生米、豆类等；金属类异物有大头计、图钉等；化学制品类异物有塑料笔帽、义齿等；此外还有动物性异物如骨片、鱼刺等。
气管、支气管异物处理不当或不及时可出现化脓性气管炎、支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿及脓毒血症、气胸、纵隔气肿，甚至心力衰竭等严重并发症。
“临床表现”
1.气管异物 异物进入气管后，出现剧烈呛咳、气喘及憋气，呼吸困难甚至窒息。随后症状可稍缓解。吸入的异物轻而光滑如葵花子皮，贴附于气管壁，可随气流在气管内上下活动，撞击声门下区时，产生拍击声，这种声音在颈段气管前可闻及，尤其咳嗽时较明显。如异物较大，嵌顿于声门下，或阻塞气管隆嵴时，可发生窒息，严重者出现生命危险。
2.支气管异物 异物进入支气管引起剧烈呛咳后，可因异物相对固定，症状暂时缓解。如为植物性异物，因含有游离脂肪酸，具有刺激性，呼吸道会有炎症反应，患者常有发热、咳嗽及痰多等支气管炎的表现。异物可使支气管不完全堵塞，吸气时支气管腔扩大，空气能进入肺内，呼气时则支气管腔变窄，气体不能排出，形成阻塞性肺气肿。如果异物完全堵塞支气管则形成一侧肺不张。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。
（1）一般征象：全身检查应注意有无呼吸困难及心力衰竭。活动性气管异物可在咳嗽或呼气末时闻及拍击声，颈部有撞击感。支气管异物引起的肺部病变多在一侧。肺部听诊时应注意对比两肺呼吸音，异物存在侧肺呼吸音常减弱，肺部可闻及喘鸣音。X线片可有肺炎、肺气肿或肺不张等表现。
（2）X线胸片或胸透：对于金属性异物可确定异物形状、大小及所在部位。X线不显影的异物，因其阻塞程度不同，胸部X线检査可协助诊断。①阻塞性肺气肿：X线胸部透视时显示病变侧肺部透亮度增加，膈肌下降，活动度较差，并有纵隔摆动现象。其产生的原因是呼气时因病侧支气管变窄，空气不能排出，病侧肺内压力大于健侧，因而心脏及纵隔推向健侧；吸气时健侧肺内压力增加，心脏及纵隔又移向患侧。故出现纵隔摆动的现象。②阻塞性肺不张：胸部X线透视时，病变处肺组织密度增高，膈肌上抬，心脏及纵隔移向患侧，呼吸时位置不变。
（3）CT尤其是多排螺旋CT及后处理技术对某些诊断困难的病例可有助于确诊。
（4）支气管镜检查：经上述检，查仍不能确诊，又可疑有异物时，可行支气管镜检查，以明确诊断，并同时取出异物。
本病需与急性喉炎、喉气管支气管炎等疾病鉴别。
“处理”
呼吸道异物处理原则是及时诊断，尽早取出，防止窒息及并发症发生。
1.用直接喉镜或支气管镜直视下钳取。可不用麻醉或用全身麻醉进行小儿支气管镜检查。因异物并发心力衰竭时，应酌情使用强心药物，于心电监护下，及时取出异物。有严重的气胸、纵隔气肿时，应及时引流。
2.呼吸道异物常继发感染，应及时使用抗生素，以便控制炎症。
3.病情严重、呼吸极度困难，或因气道异物梗阻造成窒息者，可先行紧急气管切开术，缓解呼吸危象，然后再设法取出异物。
第二节 食管异物
学习目标
说出食管异物的病因、异物最常见种类及嵌顿部位；阐述食管异物的主要症状；能按照临床思维方法对食管异物的病人进行正确的诊断及处理。
“引言”
食管异物是耳鼻咽喉科常见急症之一，导致食管异物的原因有：
1.老年人因牙齿脱落或使用义齿，咀嚼功能差，加之口腔黏膜感觉迟钝，食物不易嚼碎而误咽。
2.小儿磨牙发育不完全，咽部防御反射功能差，又喜欢将一些小物品含于口中玩耍，会因不慎咽下或未充分咀嚼的食物咽下后梗塞于食管狭窄处而形成异物。
3.精神失常或企图自杀者吞下特殊性质的异物。
4.食管瘢痕狭窄或食管癌引起管腔变细。
异物种类：以动物类异物最常见，如肉骨、鸡骨、鱼骨、肉块等；其次是金属异物硬币、针、钉等；还有化学合成及植物类异物，如义齿、枣核、纽扣等。
食管异物多发生在第1狭窄。处理不当或不及时可发生食管穿孔、食管周围炎、大出血、颈部皮下气肿或纵隔气肿、气管食管瘘等严重并发症。
“临床表现”
1.吞咽疼痛 异物位于食管上段，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处；胸腔段食管异物引起疼痛较轻，疼痛部位常在胸骨后或背部。
2.吞咽困难 多由异物嵌顿所致，轻者仍可进半流食。重者饮水也感到困难。因吞咽困难及迷走神经受刺激，患者往往张口流涎，表情痛苦。
3.呼吸道症状 巨大食管异物压迫气管后壁或异物部分压迫喉时，均可引起呼吸困难。
4.其他 异物存留较久可引起食管炎症反应，患者往往出现发热及全身不适等症状。
“诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。①食管上段异物：颈部触诊常有轻微压痛，纤维喉镜检查，常可见梨状窝积液。②影像学检查：在X线下可显影的异物，可直接做X线摄片定位。X线不显影的异物，应做食管钡剂X线检查，细小的异物，需用钡棉絮检查，以确定异物是否存在及所在部位。CT检查有助于了解有无并发症并明确异物与周围重要结构的解剖关系。③食管镜检查：X线检查未能明确诊断，但疑有异物，加之异物病史不清的患者应做食管镜检查。对于多次异物阻塞的老年人应考虑食管癌的可能性，如果不能确诊，需行食管镜检查以明确诊断。
“处理”
1.尽早行食管镜检查确诊并取出异物。
2.对于难取的食管异物可选择全麻下食管异物取出；合并食管炎症者经抗感染后再做检查；疑有食管穿孔者应行鼻饲；异物过大不易取出者可考虑请胸外科协助处理。
（李立）