第一节 视功能检查
学习目标
说出视力、视野、色觉、光觉、暗适应、立体视觉的概念，正常视野的范围；
阐述如何进行远视力检查及记录视力；简述视功能检查对疾病诊断的意义。
一、视力
视力即视觉敏锐度，又称中心视力，是指黄斑部中心凹的视功能，是人眼对外界相邻两点的分辨能力。视力检查，分远视力与近视力检查，前者是辨别远距离最小视标的能力，后者是辨别近距离视标的能力，反映了眼的调节功能。远、近视力检查，对于了解眼的功能和大致的屈光状态具有重要的临床意义。
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在视力检查中我们常常用到这些符号：R表示右（眼）；L表示左（眼）；BE表示：双眼；OD表示右眼；OS表示左眼；OU表示双眼；V表示视力；D表示屈光度。S表示球面；C、Cyl表示柱面；X、Ax表示轴向；D表示屈光度。
（一）视力表的种类及视力的表示方法
常用的视力表有国际标准视力表、对数视力表。国际标准视力表常用小数记录法、分数记录法表示视力，这种视力表存在着视标增进率不均，以及视力统计不科学的特点。对数视力表是我国缪天荣设计，以3画等长的E字作为标准视标，视标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级数递减，相邻2行视标大小之比恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。视力值分别为4.0，4.1、4.9、5.0、5.1、5.2、5.3.
（二）视力检查法
1.远视力检查
（1）注意事项：将视力表挂在日光灯照明或自然光线充足的墙壁上，检查距离为5m，表上第1.0行视标与被检眼向前平视时高度大致相等。检查时两眼分别进行，先查右眼后查左眼；检查一侧眼时，以遮眼板将另一侧眼遮住。但注意勿压迫眼球。如戴镜者先查裸眼视力，再查戴镜视力。
（2）检查方法：嘱被检査者辨别视标的缺口方向，自视标0.1顺序而下，至患者不能辨认为止，记录其能看清最下一行的视力结果。正常视力为1.0以上，不足1.0者为非正常视力。
若被检查者在5m处不能辨明0.1视标时，则嘱被检查者逐渐向视力表移近，至恰能辨清为止，按公式：视力=被检査者与视力表距离（m）/5m×0.1计算。如被检查者在4m处看清0.1，则视力为4/5×0.1=0.08.若在0.5m处不能辨别0.1时，则嘱被检查者背窗而坐，检查者置手指于被检眼前，由近至远，嘱患者辨认手指的数目，记录其能够辨认指数的最远距离，如数指/30cm。若在最近处仍无法辨别指数，则改为检查眼前手动，记录其眼前手动的最远距离。若手动也不能辨别，则在眼前以灯光照射，检查被检眼有无光感，如无光感则记录视力为无光感。
有光感者，为进一步了解视网膜功能，尚须检查光定位，方法是嘱被检者注视正前方，在眼前1m远处，分别将烛光置于正前上、中、下，颞侧上、中、下，鼻侧上、中、下共9个方向，嘱被检者指出烛光的方向，并记录之，能辨明者记“+”，不能辨出者记“一”。
（3）标准对数视力表：对数视力表检查方法与国际视力表相同。如在5m处仅能辨认第1行视标者，记为4.0；辨认第2行者，记为4.1……；辨认第11行者，记为5.0；5.0及5.0以上为正常视力，表中共14行视标，最佳视力为5.3.记录时，将被检眼所看到的最小一行视标的视力按5分记录法记录。
2.近视力检查常用的为标准近视力表。检查时需在自然光线充足或灯光下进行。将标准近视力表置受检眼前，距离30cm，两眼分别进行检査，由上而下，若能辨别1.0以上，则该眼近视力正常；若不能辨别者，可以调整其距离，至看清为止，然后将视力与距离分别记录，如0.8/25cm，0.2/35cm等。
二、视野
当一眼向前方固视一目标时，除了看清这个注视目标处，同时还能看到周围一定范围内的物体，这个空间范围叫做视野。视野分中心视野及周边视野两种，黄斑中央周围30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围称为周边视野。它反映黄斑部以外整个视网膜的功能。临床上视野检查对于许多眼病及某些视觉传导通路疾病的诊断有重要意义。
正常单眼视野的范围：颞侧约90°以上，下方约70°，鼻侧约65°，上方约55°。各种颜色视野范围并不一致，白、蓝、红、绿依次递减10°。两眼同时注视时，大部分视野是互相重叠的。在中心视野里有一生理盲点，是视盘投射在视野上所表现的一个暗点，位于注视点颞侧15°处，呈竖椭圆形，垂直径7.5°，横径5.5°。除生理盲点外出现任何其他暗点均为病理性暗点。
检查方法：分动态与静态检查。一般视野检查属动态，是利用运动着的视标测定相等灵敏度的各点，所连之线称等视线，记录视野的周边轮廓。静态检查则是测定一子午线上各点的光灵敏度阈值，连成曲线以得出视野缺损的深度概念。
（一）对比视野检查法
简单易行，但准确性较差。受检者与检查者相对而坐，距离约1m，双方眼睛维持在同一高度；如检查右眼，则遮盖被检查者左眼和检查者右眼，另一眼互相注视，固定不动；检查者伸出手指于两人之间假定的平面上，从上下左右各方位的周边逐渐向中心移动，嘱受检者觉察到手指时即告知，比较受检者与检查者的视野：如双方同时察觉，则受检者视野大致正常，如检查者已察觉到而受检者没有察觉，则受检者视野缩小。以同样方法检查左眼。
（二）周边视野计检查法
1.弧形视野计检查法 属动态检査。检查者嘱受检者下颌搁在下颌架上，调节下颌托，使受检眼与视野计中央在同一水平上，并固视固定点不动，另一眼严密遮盖。视野计为180°的弧形，半径为330mm，选用适宜的视标，检查者将视标由周边向中央慢慢移动，当患者初见视标时即将弧度数记于视野图纸上；旋转弧板，以同样方法检查（正常每隔30°查1次，共12次）；如需结合做颜色视野，方法同上，以正确辨别视标颜色为准。将视野图纸上所记录的各点以线连接，即得出受检眼的视野范围，同时记录视标的大小、颜色及光线的强弱。一般常检查白色及红色视野。
2.Goldmann视野计 背景为半径330mm的半球，用6个可随意选用的不同大小光点作视标，光点的亮度可以调节，可用来做动态与静态检查。
（三）中心视野检查
1.平面视野计检查 用平面视野计可检查中心视野。
2.小方格表（Amsler）法 用以检查中心视野，特别是检査黄斑部早期病变的一种精确方法。检查距离为30cm，检查前不应扩瞳或做眼底检查。检查时应询问被检者，能否看清整个表，有些小方格是否感到似有纱幕遮盖，线条是否变色、变形（弯曲或粗细不匀），小方格是否正方形，是否变大变小。并让被检者直接在小格上用铅笔描出弯曲变形的形态，借以判断视网膜黄斑部有无病变及其大致的范围。
（四）自动化视野计检查法
电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化。
三、色觉
凡不能准确辨别各种颜色者为色觉障碍。表明视锥细胞功能有缺陷。色觉障碍是一种性连锁遗传的先天异常；也有发生于某些神经、视网膜疾病者，后者称获得性色觉障碍。
临床上按色觉障碍的程度不同，可分为色盲与色弱。颜色完全丧失辨别能力的，称色盲；对颜色辨别能力减弱的，称色弱。色盲中以红绿色盲较为多见，蓝色盲及全色盲较少见。
检查色觉最常用的方法是用假同色图检查。
四、光觉
光觉是视器辨别各种不同光亮度的能力。明适应是当人眼从暗处进入明处时，极为短暂的适应过程。当人眼从明处进入暗处，最初一无所见，等待片刻后才能看到周围的一些物体，这个适应过程是视杆细胞内的感光色素视紫红质复原的过程，称为暗适应。暗适应的快慢主要反应视网膜视杆细胞的功能。视紫红质复原的过程需要维生素A才能合成，当维生素A缺乏时，视杆细胞的作用减弱，至暗处看不见物体，称为夜盲。
暗适应与夜间或黄昏时的弱光下视力直接有关。暗适应能力减退或障碍的人，弱光下视力极差，行动困难，使得夜间工作受到影响甚至无法进行。因此暗适应检查，在临床上具有重要的意义。
五、立体视觉
立体视觉又称深径觉，是用眼来辨别物体的空间方位、深度、凸凹等相对位置的能力。立体视觉一般须以双眼单视为基础。对于高空作业等许多工作，尤其对飞行员来讲，深度觉是重要的项目之一。
检查用同视机、哈一多深度计检查或立体视图法。
第二节 眼附属器及眼球检查
学习目标
说出眼附属器及眼球检查的顺序、内容及注意事项；阐述如何进行泪道冲洗术及正确判断泪道阻塞部位；学会翻眼睑的方法；简述正确使用检眼镜的步骤及检查内容，眼科检查法原理及对疾病诊断的意义。
一、眼附属器检査
眼附属器的检查和眼球检查一般先右后左，先健眼后患眼，由外向内，有顺序而系统地检查，以免遗漏。检查时要认真仔细，动作轻巧，特别对眼外伤、角膜溃疡患者，更应小心，切忌压迫眼球，以免加重损伤。疼痛剧烈影响检查时，可酌情滴用表面麻醉药，在无痛情况下进行。
（一）眼脸检査
观察有无红肿、淤血、瘢痕、硬结、睑缘有无内翻或外翻，睫毛根部是否有鳞屑或溃疡，眼睑功能是否正常。
（二）泪器检查
泪器检查包括泪腺检査和泪道检查。
1.泪腺检查检查泪腺区有无红肿、硬块、压痛。在正常情况下泪腺是不能触及的，如有炎症或肿块可致泪腺增大，此时可在外上眶缘触及。
2.泪道检查检查泪小点位置是否正常、有无闭塞，注意泪囊部有无红肿、压痛及有无瘘管等，挤压泪囊部有无分泌物排出，分泌物的性质。
如有泪溢可做泪道冲洗，检查泪道是否阻塞，确定泪道阻塞的部位。用2.5ml注射器6号钝性针头，经下泪小点，先垂直插入约1.5mm，再沿泪小管呈水平方向推进3～5mm，注人生理盐水。如生理盐水流人鼻腔或咽部，表示泪道通畅；如从原泪点反流，则表示泪小管阻塞；如从上泪点反流，则表示泪总管阻塞；如从上泪点反流，同时有黏液脓性分泌物，则表示鼻泪管狭窄合并慢性泪囊炎。
（三）结膜检査
包括球结膜、睑结膜、穹隆部结膜检查。应注意其是否透明光滑，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成及异物等。
1.球结膜检查 检查者用拇指与示指轻轻撑开上、下眼睑，球结膜即可暴露，再嘱受检者向上下左右移动，球结膜即可全部检查到。
2.睑结膜、穹隆部结膜检查 检查睑结膜必须翻转眼睑。
（1）翻下睑的方法：下睑翻转比较容易，只要嘱受检者往上看，轻轻将下睑往下拉即可暴露。
（2）翻上睑的方法有2种。①单手法：较常用，先嘱被检查者向下看，将示指放在上睑部的眉下凹处，拇指放在睑板前面靠近睑缘，然后两指夹住眼睑皮肤等软组织，在把眼睑向前下方牵拉的同时，示指轻轻下压，拇指将眼睑向上捻转，上睑即被翻转。此法只用一手操作，简便易行。②双手法：让被检者向下看，以一手的拇指和示指夹住眼睑中央处的睑缘皮肤，向前下方牵引，以另一手的示指置于眉下凹处，当牵引睫毛和睑缘向前向上翻时，眉下凹处手指向下稍压迫眼睑即被翻转。如用此法不能翻转上睑，可用玻璃棒或探针以代替眉下凹处的手指，就易于翻转。
（3）检查穹隆部结膜时，于上睑翻转后，拇指将睑缘压在眶缘上并向上牵引，同时嘱被检者用力向下注视，并以另一手指在下睑部轻轻向上推挤眼球，上穹隆部即可完全露出。
（四）眼球检查
注意眼球位置是否正常，两侧是否对称；眼球是否突出，如有突出，应注意突出程度、方向与眼别；眼球有无凹陷，是单侧还是双侧；眼球有无震颤，如有应注意震颤的方向及频率。
（五）眼球运动
检查者手持笔式手电筒，置于患者眼前30～40cm，嘱患者头部不动，眼球跟随灯光向不同力向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行，以了解眼球向各个方向转动有无障碍。
（六）眼眶检査
观察两侧眼眶是否对称，眶缘有无缺损、压痛及肿物。
二、眼球前段检査
眼球前段检查包括6项，检查由外向内，有顺序而系统地检查，以免遗漏。
1.角膜检查 注意角膜大小、透明度，表面是否光滑。有无新生血管及混浊，弯曲度及知觉是否正常，角膜后有无沉着物。检查者将上下眼睑撑开，让角膜充分暴露；使用裂隙灯显微镜检查，则可见到角膜的细微病变。
2.巩膜检查 注意巩膜颜色，有无黄染、结节、充血及压痛。如小儿巩膜全部变薄呈青蓝色，并伴有大眼球、大角膜，乃先天性青光眼的表现；如有外伤，应细心检査有无裂口，有无内容物嵌顿，有无异物等。
3.前房检查 注意前房深浅，房水有无混浊、积血、积脓或异物等。
4.虹膜检查 观察其颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落、结节以及前后粘连，有无根部离断及缺损，有无震颤。最好是在裂隙灯显微镜下进行。
5.瞳孔检查 两侧瞳孔是否等大、等圆，位置是否居中，边缘是否整齐。瞳孔对光反射检查时应分别记录各眼的直接和间接光反射是否灵敏、迟钝或消失。
6.晶状体检查 观察晶状体有无混浊及脱位。一般用斜照法检查，必要时可散瞳后用裂隙灯显微镜检查。
三、检眼镜检査
视神经、视网膜为脑的延伸部分，视网膜动、静脉又是全身唯一能在活体上可以直接观察的血管。因此，眼底检查不仅是眼科某些疾病检查的重要手段，也是颅脑等全身疾病的检查手段。
（一）检查方法
1.直接检眼镜检查法 通过直接检眼镜所看到的眼底像，是放大16倍的直像。检查在喑室进行；一般先在小瞳孔下初步观察，如瞳孔过小或欲详查，可在排除青光眼后散瞳。
检查时，手持检眼镜，示指放在转盘上拨动转盘；查右眼时站在被检者右侧，用右手持检眼镜，用右眼检查；检查左眼时与此相反。首先用彻照法检查屈光间质，将转盘拨至+8～+10D，距被检眼10～20cm，将检眼镜光线射入被检眼瞳孔区，正常情况下，瞳孔区呈均匀橘红色反光；如果屈光间质有混浊，则在红色的背景下可见点状、丝状或片状黑影。
检查眼底时，将检眼镜靠近被检眼，并将转盘拨到“0”处，如有屈光不正，可拨动转盘至看清眼底为止。首先检査视盘，令患者向正前方平视，光线自颞侧约15°处射入，视盘便可窥及；然后沿视网膜动脉分支检査血管及后极部各象限视网膜；检查黄斑部时，让患者注视检眼镜光源，或将检眼镜光源向颞侧移动；最后让患者向上、下、左、右各方向注视，改变检眼镜的投照角度，检查视网膜周边部。
2.间接检眼镜检查法 目前常用双目间接检眼镜。通过间接检眼镜所看到的眼底像为放大3～4倍的倒像。眼底像为倒像，放大倍数较小，但可见范围大，在同一视野内可以观察视盘、黄斑及后极部视网膜，结合巩膜压迫器的使用，易于发现视网膜周边部的病变。
（二）眼底检查内容
1.视盘正常视盘略呈椭圆形，色淡红，鼻侧较颞侧略深，边界清楚，有时颞侧可见脉络膜弧形斑。生理凹陷之大小与视盘直径之比称为杯盘比，用杯/盘或C/D表示，正常C/D≤0.3，两眼相差≤0.2.检查时注意视盘的大小、形状、颜色、边界是否清楚，生理凹陷有无加深、扩大，以及杯盘比值的改变；有无出血、水肿、渗出、充血；视盘上动脉有无搏动及血管是否屈膝等。
2.视网膜血管 视网膜中央动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径之比为2：3.检査时注意有无动脉变细、动静脉有无交叉压迫或拱桥现象；有无阻塞、新生血管及血管壁有无白鞘等。
3.黄斑部 黄斑部位于视网膜后极，距视盘颞侧缘约2PD（PD为视盘直径）略偏下方，呈暗红色，无血管，其中心有一反光点称中心凹反光。青少年在黄斑周围可见一反光晕。检查时应注意中心凹反光是否存在，有无水肿、出血、渗出、色素紊乱及黄斑囊样变性或裂孔等。
4.视网膜 正常视网膜是透明的，可透见下方之色素上皮及脉络膜，故称均匀深橘红色或豹纹状。检查时应注意有无水肿、出血、渗出及色素沉着，有无机化物、新生血管，有无裂孔及脱离。
第三节 眼科特殊检查
学习目标
说出指测法眼压测量的方法及记录方法；阐述裂隙灯进行眼科检查的方法；能够正确使用裂隙灯进行眼前部的检查。
一、眼压测量
（一）指测法
嘱患者双眼尽量往下注视，检查者将双手示指尖置于一眼上睑板上缘的皮肤面，中指和无名指固定于前额作支撑，两指尖交替轻压眼球，借指尖的感觉以大致估计眼压的高低。记录“Tn”表示眼压正常，用“T+1～T+3”表示眼压增高的程度；用“T-1～T-3”表示眼压降低的程度。
（二）眼压计测量法
1.Schiotz眼压计 检查前先在试盘上测试，指针应在刻度“0”处，否则应进行校正；然后用75%乙醇消毒底盘；患者取低枕仰卧位，精神放松；用0.5%丁卡因滴眼以表面麻醉，每3min1次，共2～3次，待角膜刺激症状消失，眼能自然睁开时开始测量；检查者位于受检者头顶端，嘱受检者注视正上方一指定目标，使角膜保持正中位；检査者用左手拇指和示指分开上下眼睑并固定于上下眶缘，右手持眼压计垂直放在角膜正中央，迅速读出指针的刻度值，再从换算表上査得眼压的实际数值。测量完毕，结膜囊滴人抗生素眼药水以防感染。正常眼压为10～21mmHg。
2.Goldmann压平眼压计 是目前国际通用的最准确的眼压计，为一种压平眼压计，基本上不受球壁硬变的影响。
3.非接触压平眼压计 原理是利用一种可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，将角膜压平一定的面积，再用监测系统感受角膜表面反射的光线，并将角膜压平到一定程度所需的时间记录下来，然后计算出眼压值。避免了通过眼压计引起的交叉感染，也能应用于对表面麻醉药过敏的患者；但所测数值可能偏低。
二、裂隙灯显微镜检查
裂隙灯显微镜是眼科常用的检査器械，不仅能准确观察眼前部各组织的细微病变，而且可以调节焦点和光源宽窄，做成光学切面，观察到角膜、晶状体各层次的变化及玻璃体前1/3的情况；如配合前置镜、接触镜、三面镜等，可进行玻璃体后部、眼底以及前房角的检查。
检査方法：检查在暗室进行。受检者坐在检查台前，调整裂隙灯高度，使受检者坐姿舒适；将下颌放在下颌架上，前额顶住托架上的前额横挡。一般先用低倍镜观察，看到的物像清晰且视野大，必要时用高倍镜观察。常用裂隙灯检查方法有弥散光线照射法，直接焦点照明法等多种检查方法，我们介绍最常用的两种。
1.弥散照明法 光源斜向投射并充分开大裂隙，使眼表处于一种弥漫性照明状态。此法主要用于眼前部组织的快速初步检査，发现病变再改用其他方法。
2.直接焦点照明法 基本特点是裂隙灯和显微镜的焦点重合。光源从右侧或左侧40°～65°投射到结膜、巩膜或虹膜上，可见一境界清楚的照亮区，以便细微地观察该区的病变。将裂隙光线照在透明的角膜或晶状体上，呈一种乳白色的光学切面。借此可以观察其弯曲度、厚度，有无异物或角膜后沉着物，以及浸润、溃疡等病变的层次和形态。将光线调成细小光柱射人前房，可检查有无Tyndall现象，即在房水中蛋白质增加时，可见角膜与晶状体之间有一乳白色的光带，也可检查房水中有无细胞。再将焦点向后移还可观察晶状体有无混浊及混浊所在的层次，以及前1/3玻璃体内的病变。为观察眼后极的病变，可采用前置镜。
三、眼底荧光血管造影检查
眼底荧光素血管造影（FFA）是把荧光素从肘静脉注人体内，利用眼底照相机通过充分散大的瞳孔连续拍摄眼底照片，观察荧光素在视网膜血管充盈的时间和形态，藉以诊断眼底病变。荧光素造影可以发现检眼镜下无法看到的眼底血管病变。
（王会英）