第一节 眼睑炎症
学习目标
说出眼睑炎症的不同类型和临床特点，简述眼睑炎症的临床诊断和治疗，能按照临床思维方法对各种眼睑炎症患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
眼睑位于体表，皮下组织松弛，易受微生物、风尘和化学物质的侵袭而发生炎症反应。眼睑血液循环丰富，对炎症和外伤有较强的抵抗力，但静脉无瓣膜，感染容易扩散。眼睑各种腺体丰富，开口大多位于睑缘和睫毛的毛囊根部，易发生细菌感染。脸缘是皮肤和黏膜的交汇处，眼睑皮肤和睑结膜的病变常可引起睑缘的病变。由于眼睑皮肤菲薄，皮下组织疏松，炎症时眼睑充血、水肿等反应显著。
★案例
患者，男，16岁。右眼肿痛3d。未述其他不适。既往患者2个月前曾因眼睑绿豆大小肿块就诊，医嘱为热敷及门诊观察。检查：视力：右眼1.0，左眼1.2；右眼上睑外侧红肿充血，有明显硬结，压痛明显，结膜轻度充血，角膜透明。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②应如何处理？
一、脸腺炎
睑腺炎是常见的眼睑腺体细菌性感染，俗称麦粒肿。如果是睫毛毛囊或其附属的皮脂腺或变态汗腺感染，称为外睑腺炎。如果是睑板腺感染，称为内睑腺炎。大多为金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体而引起。
“临床表现”
患处有红、肿、热、痛等急性炎症的表现。可发现明显压痛的硬结，在外眦部位或肿胀明显者疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结肿大和压痛，还可以引起反应性球结膜水肿。睑腺炎发生2～3d后形成化脓性炎症。外睑腺炎向皮肤方向发展，局部皮肤出现脓点，硬结软化，可自行破溃。内睑腺炎被局限于睑板腺内，肿胀比较局限；患者疼痛明显；病变处有硬结，触之压痛；睑结膜面局限性充血、肿胀，形成黄色脓点，向结膜囊内破溃，可以引起结膜炎症，或从睑板腺开口处排脓。少数患者可向皮肤面破溃。睑腺炎破溃后炎症明显减轻，1～2d后肿胀逐渐消退。
部分患者睑腺炎可在眼睑皮下组织扩散，发展为眼睑蜂窝织炎，形成眼睑脓肿。整个眼睑红肿，并波及同侧面部。眼睑不能睁开，触之坚硬，压痛明显，球结膜反应性水肿剧烈。可伴有发热、寒战、头痛等全身症状。
“处理”
抗生素滴眼液每天滴用4～6次，同时还需要全身口服和肌内注射抗生素，以控制感染。
当脓肿形成后，应该切开排脓。外睑腺炎切口应在皮肤面，与睑缘相平行及与眼睑皮纹相一致，以减少瘢痕和避免切断部分眼轮匝肌。内睑腺炎的切口常在睑结膜面，与睑缘相垂直，以避免伤及睑板腺管。切开排脓不能挤压排脓，否则因眼睑和面部静脉无瓣膜，导致感染扩散，可引起眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血栓或败血症而危急生命。一旦发生这种情况，应尽早全身使用足量的、抑制金黄色葡萄球菌为主的广谱抗生素，并对脓液或血液进行细菌培养和药敏试验，以选择更敏感的抗生素，并按败血症的治疗原则处理。
二、睑板腺囊肿
睑板腺囊肿又称霰粒肿，是由于睑板腺出口阻塞，腺体分泌物潴留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起。由纤维结缔组织包囊，囊内含有睑板腺分泌物及包括巨细胞在内的慢性炎症细胞浸润。是一种无菌性慢性肉芽肿性炎症。
“临床表现”
多见于青少年或中年人，可能与其睑板腺分泌功能旺盛有关。一般发生于上睑，也可以上、下眼睑或双眼同时发生，可单发或多发，发展缓慢。表现为眼睑皮下圆形肿块，大小不一。触诊能发现质地中等肿块。较大者可使皮肤隆起，但与皮肤无粘连。与肿块；应的睑结膜面，呈紫红色或灰红色的病灶，可因肿块摩擦眼球引起异物感。小的囊肿可以自行吸收。多数长期不变，或逐渐长大，质地变软。也可自行破溃，排出胶样内容物，在睑结膜面形成肉芽肿，刺激结膜形成充血。也可以在皮下形成暗紫红色的肉芽组织。如有继发感染，也可以有红、肿、热、痛等症状，形成急性化脓性炎症时，临床表现与内睑腺炎相同。
“诊断”
根据患者无痛性眼睑硬结，可以诊断。对于复发性或老年人的睑板腺囊肿，尤其肿块质地比较硬，或切除时边界不清者，应将切除物进行病理检查，以除外睑板腺癌。
“处理”
小而无症状的睑板腺囊肿无须治疗，少数自行吸收。大者可通过向囊肿内注射糖皮质激素促其吸收。如不能消退，应在局部麻醉下行手术切除。用睑板腺囊肿镊子夹住囊肿部位眼睑后，在睑结膜面做与睑缘相垂直的切口，切开睑结膜，刮除囊肿内容物，并向两侧分离囊膜壁逐渐剥离，将囊肿完整摘除。对于儿童反复发作并多发者，多次手术治疗应该注意减少对眼睑组织的损伤。
三、睑缘炎
睑缘炎是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性、慢性炎症。主要分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎3种。
（一）鳞屑性睑缘炎
由于眼睑皮脂腺及睑板腺的皮脂溢出所造成的慢性炎症。屈光不正、视疲劳、营养不良和长期使用劣质化妆品，也可能是本病的诱因。
“临床表现”
自觉症状比较轻微，患者自觉眼部痒、刺痛和烧灼感。睑缘可见充血、潮红，睫毛和睑缘表面附着上皮鳞屑，睑缘皮脂溢出和鳞屑混合，干燥后结痂。去除鳞屑和痂皮后，暴露出充血的睑缘，但无溃疡或脓点。睫毛容易脱落，但可再生。如长期不愈，可使睑缘肥厚，后唇钝圆，使睑缘不能与眼球紧密接触，泪小点肿胀外翻而导致泪溢。
“处理”
去除诱因和避免刺激因素。如有全身性慢性病应同时进行治疗。用生理盐水或3%硼酸溶液清洁睑缘，拭去鳞屑。然后涂抗生素眼膏，2～3/d。痊愈后可1/d，至少持续2周，以防复发。
（二）溃疡性睑缘炎
睫毛毛囊、Zeis和Moll腺的慢性或亚急性化脓性炎症，大多为金黄色葡萄球菌感染引起，也可由鳞屑性睑缘炎遭受感染后转为溃疡性。多见于屈光不正、贫血、营养不良和全身慢性病的儿童。
“临床表现”
患者有比较明显的眼部瘙痒、刺痛和烧灼感等，睑缘皮脂分布更多，睫毛根部散布小脓疱，有痂皮覆盖，去除痂皮后露出睫毛根端和浅小溃疡。毛囊因感染而被破坏，陡毛容易随痂皮脱落，且不能再生，形成秃睫。溃疡愈合后，瘢痕组织收缩，使睫毛生长方向改变，形成睫毛乱生，如倒向角膜，可引起角膜损伤。如患病较久，可引起慢性结膜炎和睑缘肥厚变形，睑缘外翻，泪小点肿胀或阻塞，泪溢。
“处理”
应积极除去各种诱因，注意个人卫生。以生理盐水或3%硼酸溶液每日清洁睑缘，除去脓痂和已经松脱的睫毛，清除毛囊中的脓液，然后以涂有抗生素眼膏的棉签在睑缘按摩，4/d。炎症完全消退后，应持续治疗至少2～3周，以防复发。
（三）眦部睑缘炎
多因莫-阿（Morax-Axenfeld）双杆菌感染所引起，或与维生素B2缺乏有关。
“临床表现”
主要发生于外眦部，常从一侧发展为双侧。患者自觉眼部痒、异物感和烧灼感、畏光和流泪。外眦部睑缘和皮肤充血、肿胀，并有脱鳞屑和糜烂。邻近结膜常伴有慢性炎症，表现为充血、肥厚，有黏性分泌物。严重者内眦部也受累，常伴有口角炎症。
“处理”
滴用0.25%～0.5%硫酸锌滴眼液3～4/d，此药可抑制莫-阿双杆菌所产生的酶。局部涂抗生素眼膏。适当服用维生素B2或复合维生素B可能有所帮助。如有慢性结膜炎，应同时治疗。
第二节 眼睑位置、功能及先天异常
学习目标
说出眼睑的正常位置，阐述各种眼睑内外翻的类型和治疗。简述上睑下垂的病因和临床表现，能按照临床思维方法对眼睑内外翻和上睑下垂患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
一、倒睫与乱睫
“引言”
正常眼睑上下睑睫毛应充分指向前方，排列整齐，不与角膜接触。倒睫是指睫毛向后生长，乱睫是指睫毛不规则生长。两者都可致睫毛触及眼球。
凡能引起睑内翻的各种原因，均能造成倒睫，其中以沙眼最为常见。其他如睑缘炎、睑腺炎、睑外伤或睑烧伤。由于睑缘部或眼睑的瘢痕形成，睫毛倒向眼球。
“临床表现”
倒睫多少不一，有时仅数根，有时一部分或全部睫毛向后摩擦眼表面。患者常有眼痛、畏光、流泪和异物感。由于睫毛长期摩擦眼球，导致结膜充血、角膜浅层混浊、角膜新生血管形成、角膜上皮角化、角膜溃疡。
“诊断”
肉眼下检查即可发现倒睫或乱睫。检查下睑时，应嘱患者向下视，方能发现睫毛是否触及角膜。
“处理”
可用拔睫镊拔除，也可以在显微镜下切开除去倒睫毛囊，或行电解法破坏毛囊。如倒睫较多，应手术矫正，方法与睑内翻矫正术相同。
二、睑内翻
“引言”
正常眼睑位置应是眼睑紧贴眼球表面，上下泪点贴靠在泪阜基部，使泪液顺利进入泪道。睑内翻指眼睑、特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常，倒睫是指睫毛向后生长。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球，刺激眼表面。因此睑内翻和倒睫常同时存在。
睑内翻可分3类：
1.先天性睑内翻 多见于婴幼儿，女性多于男性，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所引起。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，也可引起下睑内翻。
2.痉挛性睑内翻 常见于老年人下睑，由于老年人下睑缩肌无力，眶膈和下睑皮肤松弛失去牵制睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶组织萎缩，眼睑后面缺少足够的支撑所致。如果由于炎症刺激，引起睑轮匝肌、特别是近睑缘的轮匝肌反射性痉挛，导致睑缘向内倒卷形成睑内翻，称为急性痉挛性睑内翻。
3.瘢痕性睑内翻 由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。主要是由沙眼、结膜烧伤、结膜天疱疮等病之后发生。常伴有倒睫和乱睫。
★案例
患者，男，73岁。右眼畏光流泪1周，曾自行滴用“眼药水”无明显好转。检查：视力右眼0.5，左眼0.8，右下睑缘部向眼球方向翻卷，睫毛摩擦眼角膜，角膜上皮糜烂，荧光素弥漫性着色。左眼睑位置正常，角膜透明。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②应如何处理？
“临床表现”
有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。检查可见睑缘部向眼球方向卷曲。倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染。如继发感染，可发展为角膜溃疡。如长期刺激摩擦，角膜就会出现新生血管和混浊，导致视力障碍。先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。
“诊断”
根据患者年龄，有无沙眼等，以及临床表现，容易作出诊断。
“处理”
根据病因分别治疗，注意治疗原发病如沙眼、结膜炎等。先天性睑内翻随年龄增长、鼻梁发育，可自行消失，可暂时观察，同时注意保护角膜。若5～6岁时，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜，可考虑手术。老年性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射。如无效可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。对急性痉挛性睑内翻，应积极控制炎症。瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。
三、脸外翻
“引言”
睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常有不同程度的暴露在外，常合并睑裂闭合不全。
睑外翻可分为3类：
1.瘢痕性睑外翻 可由外伤、眼睑溃疡、睑缘骨髓炎或睑部手术等引起睑皮肤瘢痕，瘢痕收缩引起睑外翻。
2.老年性睑外翻 由于老年人眼轮匝肌功能减弱，眼睑皮肤及外眦韧带也较松弛，使睑缘不能紧贴眼球，并因下眼睑受重力影响而外翻。同时泪点外转，泪溢引起反复擦泪液加重睑外翻。
3.麻痹性睑外翻 由于面神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失后对睑板的压力减弱，又因下睑受重力影响而外翻。
“临床表现”
轻者睑缘离开眼球，泪小点离开泪湖导致泪溢。重者则睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露在外，导致结膜局部充血，分泌物增加，久之干燥粗糙、高度肥厚、角化。严重睑外翻常有眼睑闭合不全，使角膜失去保护，角膜上皮干燥脱落，导致暴露性角膜炎或溃疡，导致视力严重受损。
“处理”
瘢痕性睑外翻常采用游离植皮术治疗，原则是清除和松解瘢痕的牵引作用。老年性睑外翻应嘱患者不要向下擦眼泪，避免加重睑外翻，也可以做“Z”形皮瓣或“V”形、“Y”形皮瓣整形术。麻痹性睑外翻关键在于治疗面瘫，可用眼膏、牵拉眼睑保护角膜和结膜，或做暂时性睑缘缝合。
四、眼睑闭合不全
“引言”
正常眼睑闭眼时应紧密闭合不暴露角膜。眼睑闭合不全指上下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球出现暴露，俗称兔眼。少数正常人睡眠时，睑裂也有一缝隙暴露出下部的球结膜，称为生理性兔眼。
常见病因为面神经麻痹后眼睑轮匝肌麻痹，使下睑松弛下垂。其次为瘢痕性睑外翻。其他原因有严重突眼，如眼眶肿瘤、甲状腺功能亢进症、牛眼、角巩膜葡萄肿等。全身麻醉或重度昏迷时，可发生暂时的功能性眼睑闭合不全。
“临床表现”
轻度眼睑闭合不全时，因闭眼时眼球反射性上转（Bell现象），只有下方球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和角化。重度眼睑闭合不全时，结膜充血、干燥。因角膜暴露，表面无泪液湿润而干燥，导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。也可以继发细菌感染。而且大多数患者的眼睑不能紧贴眼球，泪小点也不能与泪湖密切接触，引起泪溢。
“处理”
首先应针对病因进行治疗。部分面神经麻痹患者经过治疗后可以好转。瘢痕性睑外翻者应手术矫正。甲状腺病性突眼时，可考虑眼眶减压术。在病因未去除前，应及早采取有效措施保护角膜。轻度患者结膜囊内可涂抗生素眼膏，也可以带亲水角膜镜。重症者可以做睑缘缝合术。
五、上脸下垂
“引言”
正常眼睑睁眼时上睑能上举至瞳孔上缘，但不超过角膜上方2mm，睑裂高度7～10mm。由于上睑提上睑肌和Miiller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂，遮盖部分或全部瞳孔，称之为上睑下垂。上睑下垂轻者也可以不遮盖瞳孔，但影响外观。重者可以影响视功能。特别是婴幼儿会造成弱视。
分为先天性和获得性。
1.先天性上睑下垂 主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良，常为染色体显性遗传。
单侧或双侧，常伴有上直肌功能不全。
2.获得性上睑下垂 有动眼神经麻痹、交感神经疾病引起Miiller肌功能障碍、提上睑肌损伤、重症肌无力及机械性开睑运动障碍，如上睑的炎性肿胀或新生物。
“临床表现”
先天性上睑下垂出生时睑裂小，多为双侧，但两侧不一定对称，有时为单侧。常伴有眼球上转运动障碍。由于上睑下垂导致睑裂变小，如遮盖瞳孔，患者为克服视力障碍，额肌紧缩以提高眉部使睑裂开大，形成较深的横行皮肤皱纹，形成耸眉皱额现象；或仰头视物。获得性上睑下垂多有相关病史或伴有其他症状，如动眼神经麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上睑肌损伤，有外伤史；交感神经损害有Horner综合征；重症肌无力所致的上睑下垂，有晨轻夜重的特点，注射新斯的明后明显减轻。
“处理”
先天性上睑下垂主要采用手术治疗。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应早期手术。手术可以采用提上睑肌缩短或借助于额肌手术。因神经系统疾病、或其他眼部及全身疾病所致的获得性上睑下垂，应先进行病因和药物治疗6个月，无效时再考虑手术。较为合乎生理和美容要求的手术方式为提上睑肌缩短术。
第三节 泪器疾病
学习目标
说出泪囊炎的诊断和治疗，简述新生儿泪囊炎的发病原因，能按照临床思维方法对泪囊炎患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
一、慢性泪囊炎
“引言”
慢性泪囊炎是因鼻泪管下端狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊之内后继发感染引起。因女性鼻泪管较细长，本病多见于中老年女性。很多成年人患者病因不明，可能慢性泪囊炎的发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有关。
★案例
患者，女，45岁。左眼泪溢1年，患者1年前出现泪溢，近半年来出现黏液性分泌物，滴用抗生素眼药水后好转，停用后复发。自行挤压内眦侧有脓性分泌物流出。检查：视力：右眼1.0，左眼1.2，泪囊区挤压在黏液脓性分泌物，泪道冲洗液体自上下泪小点反流，并伴有黏液脓性分泌物。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②应如何处理？
“临床表现”
主要症状为泪溢。用手指挤压泪囊区，有黏液或黏液脓性分泌物自泪小点流出。泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪小点反流，同时有黏性脓性分泌物。细菌培养常为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。由于分泌物大量潴留，泪囊扩张，可形成泪囊黏液囊肿。慢性泪囊炎是眼部一个感染病灶，使结膜囊长期处于带菌状态。如果眼表面有创伤，上皮屏障不完整，易引起化脓性感染，如不治疗泪囊炎，感染会迁延不愈。
“处理”
可用抗生素眼液滴眼，4～6/d。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注人抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状。常采用泪囊鼻腔吻合术，术中将泪囊通过一个骨孔与鼻腔黏膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道，手术疗效比较好。近年开展的鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，泪道激光手术，泪道内镜治疗同样可达到消除泪溢，根治慢性泪囊炎的目的。
二、急性泪囊炎
“引言”
急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上急性发作，多由于细菌毒力强大或机体抵抗力降低，可以多次急性发作，最常见的致病菌为链球菌。新生儿泪囊炎则以流行性感冒嗜血杆菌多见。
“临床表现”
患眼充血、流泪，有脓性分泌物，泪囊区局部皮肤红肿、坚硬、疼痛、压痛明显，炎症可扩展到眼睑、鼻根和面额部，形成泪囊周围炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻，极少数可以穿人筛窦。但有时可形成瘘道，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。
“处理”
全身和局部使用抗生素控制炎症。炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散。如脓肿形成，则应切开排脓，放置橡皮引流条，待伤口愈合，炎症完全消退后按慢性泪囊炎处理。
三、新生儿泪囊炎
泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成，其中鼻泪管形成最迟，常常到出生时鼻泪管下端仍有一黏膜皱襞（Hasner瓣）部分或全部遮盖鼻泪管开口，一般在出生后数月内可自行开通。鼻泪下端发育不完全，没有完成“管道化”，或留有膜状物阻塞是婴儿泪溢的主要原因，可单眼或双眼发病，泪囊若有继发感染，可出现黏液脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎。治疗采用抗生素滴眼，局部按摩，泪道加压冲洗或行下泪道探通术。
（麻张伟）