第一节类风湿关节炎是一种慢性全身免疫性疾病
一、简介
类风湿关节炎简称类风关，是一种以关节滑膜炎为病理基础的慢性全身性自身免疫性疾病。以关节晨僵，对称性关节肿痛、屈伸不利，甚至畸形、失用等为主要临床特征。类风关发病年龄大多在20～45岁，以青壮年为多，女性多于男性。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为诱发病因。
本病持久反复发作，易导致关节骨质破坏，功能障碍而残废，其预后不良与年龄(30岁以下发病者)、病变典型、持续发病一年以上等因素有关。
二、表现
起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。受累关节晨僵、疼痛、压痛、肿胀及活动受限，初呈游走性，以后固定最多见的畸形有近端指间关节梭形肿大、爪形手、手指“天鹅颈”畸形、尺侧偏斜、掌指关节半脱位及腕关节固定等。关节周围可发生腱鞘炎、滑囊炎、肌萎缩等。皮下结节，血管炎，慢性纤维性肺炎，弥漫性肺间质纤维化，结节性肺病，类风湿尘肺，胸膜炎，心脏类风湿肉芽肿，局限性心肌炎，冠状动脉炎，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化，类风湿心包炎。
三、诊断依据
1.晨僵至少1小时(≥6周)。
2.3个或3个以上关节肿胀(≥6周)。
3.腕、掌、指或近端指间关节肿胀(≥6周)。
4.对称性关节肿胀(≥6周)。
5.手部有典型的类风湿关节炎的放射学改变。
6.皮下有类风湿结节。
7.类风湿因子阳性(滴定度＞1：32)。具备4项以上者，可诊断为典型类风湿关节炎。
四、治疗
(一)西医治疗
治疗原则
1.控制关节及其他组织的炎症，缓解症状。
2.保持关节功能和防止畸形。
3.修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。
4.晚期患者可行关节畸形矫形外科手术。
用药原则
1.早期轻型病例以口服阿司匹林、吲哚美辛等为主。
2.中期及晚期病例可加用免疫抑制药或氯奎、雷公藤多苷片等。
(二)中医治疗
禀赋不足或调摄不慎，嗜欲无节，致气血肝肾亏损，肝主筋，肾主骨，肝肾既虚，则无以充养筋骨，至虚之处，即容邪之所，风寒湿邪乘虚而入，内外合邪，即成斯疾。中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上，遭受风寒湿外邪而致病。
风寒湿邪侵及经络
【症见】关节疼痛、肿胀、晨僵，得温或活动后症状减轻。风偏胜者关节多窜痛；寒偏胜者疼痛较剧，遇寒冷加重；湿偏胜者肿胀明显，酸楚重着。舌体正常或胖大，舌质淡红或淡白，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑或弦紧。
【治法】祛风散寒，除湿通络。
【方药】蠲痹汤加减。
羌活6克，姜黄9克，当归9克，黄芪15克，赤芍9克，防风6克，秦艽12克，茯苓9克，桑寄生15克，细辛3克，牛膝15克，甘草6克。
见寒邪较重，疼痛较甚者，可加川乌、草乌以温经散寒；风邪较重，以关节窜痛为主者，可加羌活、荆芥以祛风；见湿邪较重，以关节肿胀，肢体重着为主者，可加薏苡仁、苍术、白术以除湿。
湿热阻经，毒邪炽盛
【症见】关节肿胀微热或红肿灼热，疼痛较甚，触之加剧，活动不利，筋脉拘急，得热痛剧，得冷痛减，身热，体重乏力，纳呆欲呕，舌红、苔白干或黄腻或黄燥，脉滑数或沉数。
【治法】清热利湿，解毒凉血。
【方药】四妙散和犀角汤加减。
犀角(可用水牛角15～30克代替)，栀子9克，黄芪9克，黄柏9克，苍术9克，薏苡仁15克，大黄6克，海桐皮15克，威灵仙15克，忍冬藤15～30克，。
若见壮热烦渴加生石膏、知母以清热止渴；见大便秘结者加大大黄用量，并加芒硝以泻火解毒、通便；热盛伤津者加玄参、生地黄、沙参以养阴生津；偏上肢者加桑枝、姜黄，偏下肢者加川牛膝以引药直达病所。
痰瘀凝滞，筋脉痹阻
【症见】关节疼痛反复发作，僵硬变形，不得屈伸，关节周围皮色黯滞，疼痛较剧，停着不移，或肢体重着，麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细涩或沉弦。
【治法】化痰祛瘀，舒筋通络。
【方药】二陈汤合活络效应丹加减。
半夏9克，陈皮9克，茯苓12克，胆南星9克，当归9克，丹参15克，制乳香6克，制没药6克，五灵脂6克，全蝎6克，白僵蚕9克，大蜈蚣3条。
若见气虚者加生黄芪、党参以益气；见关节肿胀僵硬、风痰明显者加天麻、皂荚、白附子祛风以化顽痰。
肝肾亏虚，邪气留恋
【症见】痹证日久，关节肿胀畸形，不可屈伸，重着疼痛，肢体活动不便，筋脉拘急，形体消瘦，潮热盗汗，持续低热，或畏冷喜暖，遇劳遇冷加重。舌质淡或淡红，苔薄或薄白而干，脉沉细数或沉细无力。
【治法】补益肝肾，祛风除湿。
【方药】虎潜丸加减。
虎骨(可用狗骨15克代替)，牛膝15克，熟地黄9克，当归9克，白芍9克，锁阳9克，鸡血藤30克，伸筋草30克，姜黄12克，威灵仙12克，秦艽9克，桃仁6克，红花6克，杜仲15克。
见潮热盗汗，五心烦热或持续低热者加龟甲、鳖甲以滋阴潜阳；见畏寒肢冷，腰膝冷痛者加补骨脂、淫羊藿、骨碎补以温肾壮阳；见上肢痛甚者加羌活、桑枝，下肢痛甚加重牛膝用量，并加川木瓜以引药直达病所。疼痛较剧属寒湿过盛者加川乌、草乌以温经散寒止痛。
中成药
(1)风湿寒痛片
功效：祛风散寒，利湿通络，扶正固本。
主治：早期类风湿关节炎稳定期。
用法用量：每次6～8片。病情重者可加倍服用(12～16片，不超过20片)。每日2～3次。
(2)痹苦乃停片
功效：祛风除湿，温通化阳，舒筋活络，活血化瘀，消肿止痛。
主治：类风湿关节炎属于寒湿偏重者。
用法用量：成人每次5～7片，每日4次，儿童酌减。
(3)麝香丸
功效：祛风散寒，通经活络。
主治：类风湿关节炎早期风寒偏盛者。症见历节诸风疼痛，游走无定，状如虫咬，昼静夜剧及一切手足疼痛。
用法用量：每服7丸，甚者10丸。夜卧令腹空，温酒下，每日3次。
(4)血痹大易方
功效：祛风除湿，温经散寒，活血通络，补益肝肾。
主治：类风湿关节炎属于风邪偏重。症见疼痛，游走无定处。
用法用量：每服10丸，每日3次，温酒送下。用量亦可适当增加。
(5)防风丸
功效：祛风除湿，清热解毒，活血通络，益气养阴。
主治：类风湿关节炎湿热偏盛，症见关节疼痛，红肿，微热等。
用法用量：每服30丸，渐加至40丸，空腹温酒服下，每日3次。
(6)痹隆清安片
功效：祛风除湿，舒筋活络，活血化瘀，消肿定痛。
主治：类风湿关节炎偏于湿热者。
用法用量：每次5～7片，每日4次。
(7)石楠散
功效：清热解毒，祛风除湿，扶助正气。
主治：类风湿关节炎活动期，肌肉热极，体如鼠走，唇口反坏，皮肤色变，并治诸风。
用法用量：每服3克，渐加至6克，空腹用温酒调下，每日3次。
(8)燥湿化痰丸
功效：祛风除湿，搜风化痰，通经活络，滋补肝肾。
主治：类风湿关节炎属于痰湿阻络，顽痰胶结所致之关节肿胀，畸形，僵硬不得屈伸，昼夜疼痛无休止者。
用法用量：每服100丸，空腹食前酒送下，食干物压之，每日3次。
(9)虎骨丸
功效：养血活血，通经活络，宣痹止痛，强壮筋骨。
主治：经络凝滞，骨节疼痛，筋脉挛急，遇阴寒痛甚者。
用法用量：每服50丸。病在上食后服，病在下食前服，温酒下。每日3次。
(10)昆明山海棠片
功效：续筋接骨，祛瘀通络。
主治：用于类风湿关节炎各期。亦用于风湿疼痛，跌打损伤，骨折。
用法用量：每次2片，每日3次，饭后服。
(11)益肾蠲痹丸
功效：益肾壮骨，蠲痹通络。
主治：类风湿关节炎所致关节疼痛、肿大，屈伸不利；或僵硬畸形、肌肉疼痛、瘦削、腰膝痿软者，不论寒热虚实均可服用。
用法用量：成人每服6克(症重者可加至12克)，每日3次，食后服用，儿童酌减。
(12)活血丹
功效：益气养血，活血通络，补益肝肾。
主治：遍身骨节疼痛。
服法：每服100丸，每日3次，温酒送下。
单验方
(1)蚂蚁丸
功效：补肾健脾，壮筋骨，益气血。
主治：慢性类风湿关节炎。
用法用量：上药碾碎过筛，以水调和为丸，每丸2.5克，每3日服1丸，10丸为1个疗程，共2个疗程。
(2)乌头通痹汤
功效：温经散寒，驱风除湿，通络扶正。
主治：类风湿关节炎各期。
用法用量：水煎服。每日1剂。
(3)历节肿痛，风热攻手指，赤肿麻木，甚则攻肩背两膝，遇暑热则大便秘。牛蒡子90克，新豆豉(炒)、羌独活各30克，为末，每服6克，白汤下。
(4)白虎风痛走注，两膝热肿，用血竭、硫磺末各30克，每次温酒服3克。
(5)历节诸风，骨节疼痛，昼夜不止。没药15克，虎胫骨(酥炙为末)90克。每服6克，温酒调下。
外用膏药
(1)火龙膏
药物组成及制法：生姜250克(取汁)，乳香为末、没药为末各15克，麝香3克，真牛皮广胶60克。先将姜汁并广胶溶化，方下乳香、没药调匀，待少温，下麝香成膏。
功效：温经散寒，活血化瘀，通经活络，宣痹止痛。
主治：风寒湿毒所袭，筋骨挛痛及湿痰流注，经络壅痛，不能行步。并治历节风、鹤膝风。
用法：摊贴患处。
(2)神应膏
药物组成及制法：牛皮胶6克(水溶代膏)，芸薹子、安息香、花椒(生用)、生附子各15克。上为细末，入胶中和成膏，备用。
功效：除风散寒，温经通络，蠲痹止痛。
主治：风邪走注疼痛，上下不定。
用法：摊纸上，随痛处贴之。
(3)透骨膏
药物组成及制法：生地黄、马鞭草各250克，吴茱萸、白面各90克，骨碎补、龟板(酒炙)各120克，鳖甲(酒炙)3个，蒲黄60克。上为细末备用。
功效：祛风除湿，温经散寒，补益肝肾，强筋壮骨。
主治：一切风湿，走注疼痛。
用法：用米粉、醋调药末似膏子，火上温热，摊于痛处，用纸裹，候冷再烘，于避风处用。
药浴疗法
(1)三枝熏洗方
药物组成：樟树枝、桑树枝、柳树枝、艾叶各120克。
功效：温经通络止痛。
主治：周身风湿痛。
用法：上药加水50升，放入大锅内煎煮10分钟，备用。先预备大水缸1口，放在避风之密室。缸内放高、低小木凳各1条，将煎好的药水连药渣倒入缸内，患者赤身入缸，坐在高木凳上，脚踏低木凳。以厚布将患者颈部以下(头露在外)和缸周围覆盖熏之。
待周身汗出透时，须用干毛巾拭净全身汗水，出缸上床避风盖被静卧。
(2)黄柏外洗方
药物组成：黄柏20克，苦参、浮萍、地肤子、蛇床子各10克。
功效：清热除湿，消肿止痛。
主治：类风湿关节炎活动期见关节肿痛。
用法：上药加清水煮沸后，将药液倒入盆内备用。用消毒毛巾蘸药液擦洗患处，每次擦洗5～10分钟，每日3次。
备注：在应用外洗方时，同时配用三藤通痹汤(忍冬藤、鸡血藤、夜交藤、秦艽、牛膝各20克，没药10克，桑寄生、黄芪、当归、连翘各20克，生甘草10克)，水煎内服，效果显着。
(3)蠲痹沐方
药物组成：生川乌15克，生草乌15克，生马钱子10克，酒白芍20克，透骨草15克，细辛10克，莪术15克，制乳没各15克，制南星12克，威灵仙15克，桑寄生15克，淫羊藿10克，皂角刺15克。
功能：温经散寒，活血通络，蠲痹止痛。
主治：类风湿关节炎，风湿性关节炎等。
用法：将上药研细末装入布袋内，用适量清水浸泡1小时，文火煎50分钟，制成溶液。将患病部位浸泡在药浴液中，要略加活动。然后再将药渣袋趁热外敷患处，每日治疗1～2次。1剂药可使用2日，一般10日为1个疗程。
备注：临床上可以此方为基本方随症加减。若关节红肿灼热疼痛，加忍冬藤、络石藤、生地黄、黄柏，并减少川、草乌之用量；关节酸痛、游走不定，加防风、羌活、独活；痛有定处，疼痛剧烈，加大川、草乌用量，并加桂枝、海风藤；肢体酸痛重着，肌肤不仁，加炒苍术、川厚朴、豨莶草、海桐皮；痹证历时较久，反复发作，关节僵硬变形，加穿山甲、白花蛇等。
(4)淋渫乌头散
药物组成：乌头(生用不去皮)30克，木鳖子(去壳)30克，白芥子30克，鳖甲30克，杏仁(生用)40克。
功效：温经散寒，化瘀通络，祛痰止痛。
主治：一切顽痹及筋骨疼痛挛急。
用法：将上药研为粗末，加水3000毫升，煎数沸去渣，趁热淋渫患处，冷后再加热，复淋渫。
药敷疗法
(1)消尔痛酊
经物组成：川乌、马钱子、乳香、栀子、多肽或蛋白肽等。
功效：祛风散寒，除湿蠲痹，活血通络，消肿止痛。
主治：类风湿，风湿性关节炎，风湿寒性关节痛，增生性关节炎引起的疼痛肿胀等。
用法：用3～4层纱布蘸消尔痛酊外敷，外加塑料薄膜包扎；每日1次，每次4～8小时。
(2)消肿祛痛灵
药物组成：重楼、红花、透骨草、乳香、没药、川续断等。
功效：解毒消肿，活血化瘀，祛风攻寒除湿。
主治：类风湿，风湿性关节炎，增生性关节炎引起的关节肿胀疼痛。
用法：取出消肿祛痛灵药袋，将药粉从塑料袋端倒入纸袋端，摊平药粉敷于患处，每日2～3小时，(病重者6～8小时)。不用时将药粉倒回塑料袋端折好保存，下次再用。