（二）常见内脏损伤的特征和处理
1.实质脏器如肝、脾、肾等的损伤。特征：①出血；②休克；③单纯实质脏器损伤，腹痛一般不重，压痛和肌紧张不明显。处理：①严密观察伤情及体征变化；②边术前准备边紧急手术。
2.尿路损伤。特征：血尿和排尿困难，肾脏破裂可出现腰部疼痛和肿胀、腹膜受刺激的现象，如恶心、呕吐、肠麻痹等。处理：输血、输液等抗休克措施，抗生素预防感染，根据损伤的部位和程度选择保守或手术治疗方案。
3.空腔脏器如胃肠、胆管等的损伤。特征：①腹膜刺激征；②剧烈腹痛；③恶心、呕吐；④肝浊音界消失；⑤ 肠鸣音减弱或消失；⑥ 白细胞增多。处理：抗休克，及时得当的手术处理。
五、急性化脓性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因、病理生理、诊断、鉴别和治疗原则
（一）急性弥漫性腹膜炎
1.病因。
（1）继发性腹膜炎。大肠杆菌最常见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变型杆菌。
（2）致病菌以溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌多见。细菌进入腹腔途径：①血行播散；②上行感染；③直接扩散；④细菌易位。
2.病理生理。①肠道细菌易位致感染性休克；②体液丢失致低血容量性休克。
3.诊断。①临床表现：腹痛，消化道症状，全身症状如发热、白细胞升高、中毒症状、休克和脱水表现；②体征：腹胀，腹膜炎体征如腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张；③腹腔穿刺：穿刺液性质有助于病因诊断；④直肠指检；⑤ 腹部平片：肠道气液平片提示肠梗阻，膈下游离气体提示消化道穿孔。
4.鉴别诊断。①原发性腹膜炎：无明显腹腔感染源，儿童较成人多见，常见致病菌为肺炎双球菌和溶血性链球菌。②继发性腹膜炎：来自于已知感染源，常为胃肠道穿孔，也可来自于腹腔贯通伤和腹腔脏器化脓性感染扩散。后者包括化学性腹膜炎、胆汁性腹膜炎、结核性腹膜炎、医源性等。
5.治疗。①半卧位；②胃肠减压；③抗生素治疗；④纠正水电解质失衡；⑤ 手术处理原发灶，冲洗腹腔，充分引流。
（二）腹腔脓肿
1.病因和病理生理。脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜、肠系膜等黏连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿，可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。
2.诊断。急性腹膜炎或腹腔脏器炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛；X 线摄片、B 超、CT 等影像学改变有助于诊断，B 超或CT 定位下穿刺有助于确诊。
3.鉴别诊断。
（1）膈下脓肿。①位于膈下；②全身症状重，可伴胸膜炎。
（2）盆腔脓肿。①位于盆腔；②伴直肠膀胱刺激症状，腹部检查多为阴性，直肠指检可及波动性肿物。
（3）肠间脓肿。①病因：脓液包裹在肠袢间；②腹部化脓感染症状。
4.治疗原则。非手术治疗为主，给予输液、营养支持，抗生素应用，B 超引导下穿刺抽脓，必要时手术。
六、胃十二指肠疾病
（一）胃十二指肠疾病的外科治疗适应证、各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础。术后并发症的诊断与防治
1.外科治疗适应证。①DU 手术指征：内科治疗无效或特殊溃疡（应激性、胰源性、复合性溃疡、球后溃疡）；合并胃出口梗阻、大出血、急性穿孔。②胃溃疡手术指征：内科治疗4～6周无效或愈合后复发者；年龄超过45岁；溃疡较大或高位溃疡；怀疑恶变者；有急性穿孔或大出血病史者。
2.手术方式。胃大部切除术和迷走神经切断术，后者包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术。
3.外科治疗溃疡病的理论基础。
（1）胃大部切除术机制。①切除胃体大部，胃酸和胃蛋白酶分泌减少；②切除胃窦，胃酸分泌减少；③切除溃疡好发部位；④切除溃疡本身。
（2）迷走神经切断术机制。①消除神经性胃酸分泌；②消除体液性胃酸分泌；③腺体对胃泌素敏感性降低；④降低胃张力和蠕动。
4.胃大部切除术后早期并发症。
（1）术后胃出血。诊断：术后胃肠减压管不断吸出新鲜血液，24 小时仍未停止。防治：多可采用非手术疗法止血，经保守治疗无效或有大量出血应及早手术止血。
（2）十二指肠残端瘘。诊断：术后2～5天，突发上腹剧痛、发热、腹膜刺激征及白细胞升高，引流液含胆汁。治疗：膈下积液穿刺或手术引流，广谱抗生素应用，营养支持，应用生长抑素和奥曲肽，必要时行十二指肠造瘘与腹腔引流。预防：①十二指肠溃疡切除困难时，宜行溃疡旷置，不可勉强切除；②十二指肠残端关闭不满意时，可作十二指肠置管造口；③避免胃空肠吻合口输入袢排空不。
（3）吻合口梗阻。诊断：术后上腹部饱胀，呕吐胃内容物，不含胆汁，钡餐检查可明确部位。
预防：术中避免吻合口太小或胃肠壁组织内翻过多。治疗：若保守治疗仍无改善，可手术解除梗阻。
（4）急性输入袢梗阻。诊断：术后上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可及包块。预防：术中避免输入袢过长扭曲，避免输入袢在吻合口处呈锐角。
治疗：胃肠减压，纠正水、电解质失衡和低蛋白血症，保守治疗无效需手术。
（5）胃排空障碍（术后胃瘫）。诊断：上腹饱胀、恶心、呕吐、吐出物含胆汁、无排气排便、肠鸣音减弱。防治：胃肠减压、维持水和电解质平衡，应用胃复安、吗丁啉、西沙比利、红霉素等药物。
（6）早期倾倒综合征。诊断：餐后20分钟内出现腹痛腹胀、恶心、呕吐和腹泻，伴出汗、头晕、无力、心悸和面色潮红。防治：少食多餐，避免高碳水化合物饮食，进食后卧床休息。
5.远期并发症。
（1）溃疡复发。诊断：溃疡病症状再发，有腹痛和出血。预防：术中注意足够的胃切除量以及迷走神经切断的完全性，避免输入空肠过长。治疗：予制酸剂、抗HP 感染等保守治疗，无效者再次手术。
（2）慢性输入袢梗阻。诊断：表现为餐后上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解；或进食时引发喷射样呕吐。预防：术中避免输入袢过长扭曲，避免输入袢在吻合口处呈锐角。治疗：胃肠减压，纠正水、电解质失衡和低蛋白血症，保守治疗无效需手术。
（3）慢性输出袢梗阻。诊断：表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁、胃内容物，钡餐检查可明确其部位。预防：术中避免输出袢肠管扭转、压迫。治疗：胃肠减压，纠正水、电解质失衡和低蛋白血症，保守治疗无效需手术。
（4）反流性胃炎。诊断：上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液和体重减轻。防治：服用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物，症状严重者可改行Roux‐en‐Y 胃肠吻合术。
（5）后期倾倒综合征。诊断：餐后2～4 小时出现头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥。防治：调整饮食，食物中添加果胶以延缓碳水化合物吸收，应用生长抑素。
（6）营养性并发症。诊断：饱胀感，摄入量减少，体重减轻，营养不良。防治：饮食调节，给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和维生素。
（7）残胃癌。诊断：有上腹疼痛不适、进食后饱胀感、消瘦、贫血症状，胃镜及活检可助诊。
防治：术后定期复查胃镜，一旦确诊，手术根治。
（二）胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则
1.溃疡病合并穿孔。
（1）临床表现。可有溃疡病史，突发剧烈腹痛，起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周或全腹，伴恶心呕吐，腹肌紧张甚至板状腹，全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。
（2）诊断。结合临床表现，腹部立位片见膈下游离气体，血白细胞及中性粒细胞升高。
（3）治疗原则。①禁食、胃肠减压、止痛、补液、应用广谱抗生素和制酸剂；②手术探查，行穿孔修补、溃疡切除后缝合或胃大部切除术。
2.溃疡病合并出血。
（1）临床表现。上腹疼痛加重，呕血和柏油样便，甚至有血容量不足或休克表现。
（2）诊断。合并溃疡病史及上述临床表现，必要时行急诊胃镜明确诊断，估计出血量。
（3）治疗。①卧床休息、镇静，注意保暖；②补充血容量，抗休克；③应用止血药；④三腔二囊管止血；⑤ 内镜止血；⑥ 介入治疗；⑦ 手术指征：急性大出血，伴有休克；大量输血后无好转，或好转后再度恶化者；有类似大出血史；年龄大于60岁或有动脉硬化者，估计难以自行止血；合并穿孔或幽门梗阻；内科治疗出血不止，或暂时止血不久再出血者。
3.溃疡病合并幽门梗阻。
（1）临床表现。有溃疡病史，节律性疼痛消失，上腹饱胀不适或胀痛，呕吐宿食，傍晚或夜间多见，呕吐后症状缓解。
（2）诊断。实验室检查可提示轻度贫血、低蛋白血症、水和电解质紊乱；X 线钡餐检查可见胃排空障碍及胃扩张；胃镜可明确梗阻部位，取活检明确。
（3）治疗。①非手术治疗：如胃肠减压治疗活动性溃疡，纠正水和电解质紊乱，营养支持；②手术解除梗阻。
（三）胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则
1.胃良性肿瘤。病理：按组织来源分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤。前者常见的有胃腺瘤和腺瘤性息肉，单发或多发，有一定的恶变率；后者包括平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、腺肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤等，以平滑肌瘤最为常见。诊断：依靠X 线钡餐造影、胃镜或内镜B 超、CT等可诊断。治疗原则：摘除肿瘤，对于体积较大的肿瘤或伴溃疡、出血、梗阻症状者，可行胃大部切除。
2.胃癌病理。
（1）早期胃癌。局限于黏膜和黏膜下层内。大体分三个亚型：Ⅰ 型（隆起型）、Ⅱ 型（浅表型）和Ⅲ 型（凹陷型）。其中Ⅱ 型又可细分为浅表隆起型、浅表平坦型和浅表凹陷型。
（2）进展期胃癌。突破黏膜下层就是进展期胃癌。大体（Bormann 分型）分四型：①BorrmannⅠ 型：（结节或息肉型）；②Borrmann Ⅱ 型：（溃疡局限型）；③Borrmann Ⅲ 型：（溃疡浸润型）；④Borrmann Ⅳ 型：（弥漫浸润型）。Ⅳ 型及Ⅱ 型最多见，Ⅰ 型最少见。
（3）转移途径。①淋巴转移最常见；②直接浸润；③血行转移；④种植转移。
胃癌TNM 分期：
（1）T（原发肿瘤）。①Tx ：原发肿瘤无法评估；②T0：无原发肿瘤证据；③Tis ：原位癌；④T1：肿瘤侵及黏膜或黏膜下层；⑤ T2：侵及肌层或浆膜层；⑥ T3：穿透浆膜，未侵及临近组织及器官；⑦ T4 ：侵及临近组织及器官。
（2）N（区域淋巴结）。①Nx ：无法评估区域淋巴结；②N0：无，淋巴结转移；③N1：1～6枚淋巴结转移；④N2：7～15枚淋巴结转移；⑤ N3：＞15枚淋巴结转移。
（3）M （远处转移）。①Mx ：无法评估有无远处转移；②M0：无远处转移；③M1：有远处转移。
3.胃癌诊断。常用检查方法有X 线钡餐、胃镜、腹部B 超、CT 和PET 等。
4.治疗原则。
（1）手术治疗。目前唯一可能治愈进展期胃癌的手段。①早期胃癌：病灶小，无淋巴结转移者可行内镜下切除或腹腔镜下胃部分切除术。②进展期胃癌：根治性手术要求：a.切缘阴性；b.淋巴结清扫范围＞转移范围；c.整块切除受累组织和器官；d.无远处转移。③晚期胃癌：可考虑姑息性切除。
（2）化疗和放疗。
七、小肠疾病
（一）肠梗阻的分类、病因、病理生理、诊断和治疗
1.分类与病因。
（1）按发病原因。①机械性肠梗阻，最常见。梗阻原因可有：a.肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症；b.肠管受压，如黏连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫；c.肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。②动力性肠梗阻，如铅中毒，急性肠炎。③血运性肠梗阻。
（2）按血运分类。分为单纯性与绞窄性肠梗阻。
2.病理生理。①肠腔膨胀、积气积液；②体液丧失和电解质紊乱；③感染和毒血症。
3.诊断。①是否梗阻：多数有“痛、吐、胀、闭”典型临床表现；②梗阻性质：机械性、动力性或血运性；③单纯性还是绞窄性；④梗阻部位；⑤ 梗阻原因：黏连性最多见；新生儿——肠道先天畸形；2岁以内——肠套叠；儿童——蛔虫；老年人——肿瘤和粪块。
4.治疗。
（1）非手术治疗。①胃肠减压；②纠正水、电解质和酸碱失衡；③抗感染；④其他治疗包括给予生长抑素、解痉剂或镇静剂等。
（2）手术治疗。①单纯解除梗阻术；②肠切除术；③肠短路术；④肠造口或外置术。
（二）肠炎性疾病的病理、临床表现和诊治原则
1.肠结核。①病理：好发于回肠末端和回盲部，形态上可表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。②临床表现：慢性腹痛或绞痛，腹泻细便，右下腹轻压痛。③诊断：有上述临床表现，肺部或身体其他部位有结核病灶的青壮年患者应考虑肠结核；结合血常规、ESR、胸部摄片、钡餐等检查可助诊断。④治疗：主要采用内科抗结核治疗和支持疗法。