书城保健养生癌症不可怕——30年肿瘤诊疗手记
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第27章 食管癌的综合治疗(2)

三、食管癌的治疗心得

食管癌一经诊断明确应该尽早治疗,早期以手术为主,这是无可非议的。但是中期以上的肿瘤应该采取综合治疗,具体地讲,食管病变长度超过4cm,并且发现肿瘤周围有异常,建议先术前放化疗后再手术切除,这样才能取得较好的疗效。然而在诊疗实践中,很多医生并没有采用放疗、化疗和手术相结合的治疗手段来治疗病人,因此常常在术后不久发生局部复发,其教训是深刻的。

一次在门诊时,接连遇到3位我给做的食管癌术后发生吻合口局部复发者。手术前的食管肿瘤均在中下段4~5cm,属于中期的癌症病人,在手术中已将食管大部切除,至少肉眼和显微镜下未见癌细胞的残留。

然而在手术后8~10个月后,胃与食管吻合部位常见肿瘤复发。面对他们的痛苦,我总是想是不是范围切得还不够?如果再切多一点会不会复发?如果采取全食管切除,用胃或肠来替代食管会不会那么快复发?这些问题困扰着我,也促使我不断思考、研究如何降低食管癌局部复发的问题。

我觉得,导致复发的原因要从两个方面来考虑:

一是食管癌细胞的特性:食管癌的肿瘤细胞有跳跃性转移的恶习,也就是在原食管肿瘤周围没有发现淋巴结肿大或癌细胞转移,但在距食管肿瘤较远的部位出现了癌细胞,这就是跳跃性转移。虽然我们在离食管肿瘤4cm的地方切除了肿瘤,但癌细胞仍可能已跳跃转移到4cm以外的部位。而这个部位恰恰是做吻合的地方,当机体免疫力下降时癌细胞就会复发生长,所以在食管切除范围中采用颈部食管与胃吻合是比较妥当的,可以减少局部复发率。

食管癌的淋巴结转移途径中,中段食管癌淋巴结是向上向下双向转移的,下段食管癌主要向下腹腔内和食管旁转移,但仍有少数向颈部或纵隔转移。食管癌的特性就是术后局部复发,排在第一位,其次是远处转移,如肝脏、肺部。根据食管癌肿瘤特性和目前有关文献报道,如果手术切除少于安全边缘5厘米以上,那么复发的机会就大,但切除清扫范围越大,手术后的并发症就越多,加之食管周围重要器官多,导致淋巴结清扫不易彻底。

二是没有很好地运用综合治疗。首先,由于手术前放化疗会导致病人体质下降,且手术中易出血,手术后并发症可能会增加,如果外科医生总想手术做得平安保险,就可能忽视综合治疗对食管癌所具有的特殊意义。其次,患者和家属一旦发现食管肿瘤总想及早手术切除,因为放化疗的效果是一时看不见的,所以一般都要求尽早手术治疗,这也是一种原因。

食管癌术前放化疗会使手术获得较好的效果,这已经被临床实践所证实。单纯的手术或放疗的5年生存率仅25%左右,而资料表明,采用术前放化疗者,5年生存率可提高到40%以上。我想说的是,光靠一把手记刀,在食管癌的治疗上是不能获得较好的疗效,当然早期食管癌例外。为了提高食管癌患者的生活质量和生存率,综合治疗是必需的。

食管癌吻合口复发的治疗,可以采取再手术,用结肠替代食管,如果手术成功仍然可以取得较好的效果,当然再手术有难度,因为再次手术要根据病人的体质状况和肿瘤复发的范围,以及术后的并发症等情况确定,但如果能得到家属的支持和理解,还是会取得好的效果。

单纯使用化疗对食管癌不敏感,必须综合运用放疗。曾有一位食管中段癌病人进行了全食管切除术,将胃拉到颈部作食管用,一年后颈部吻合口肿瘤复发,并出现一个瘘口。当时他用的是化疗,三个疗程做下来,肿瘤未见缩小,而病人身体已经吃不消了。会诊后建议立即改用放射治疗加免疫治疗,几次照射下来肿瘤明显缩小,患者症状得到了改善,生活质量有了提高。对于吻合口肿瘤复发的病人,用化疗药物治疗要适当,在实际应用中采用化疗药物效果不是很理想,因为化疗药物对食管肿瘤敏感度不高,而手术后肿瘤复发使正常的组织和血管已经改变,因此常规的化疗药物不可能起到很好的抗癌作用,而要使用大剂量的抗癌药物病人身体状况又不允许,副作用很大。

一位66岁食管中段癌患者,手术在胸内吻合,术后第九个月时病人吻合口肿瘤复发,这时已不能进食。病人住在当地医院治疗,主管医生认为化疗可以消除肿瘤。会诊时,我建议用食管内置放射治疗,首先解决进食问题,以改善病人的生活质量和全身状况,而后可以进行放射治疗,虽然不能达到根治,但至少可减轻病人的痛苦,提高生存质量。事实上,根据当时病人的状况,首先要解决的是进食问题,而且病人体质情况较差,不适合采用化疗。由于患者还是进行了化疗,结果2周以后病人死于全身衰竭。

食管癌的治疗一定要把握好治疗的时机,何时采用手术、放疗和化疗是相当重要的。

现在也有文献报道对晚期食管癌,可采用泰素加顺珀的化疗药以延长病人的生命。但是我们一定要根据病人的实际情况对症治疗,只有“因人而治”才能取得较好的效果。那么化疗是否一点作用都没有?也不能这么说,每种抗癌药都有一定的作用。术前化疗仍可以提高中晚期食管癌的切除率。

对于肿瘤复发产生进食梗阻的病人,现在一般采用食管内置管,就是在梗阻的部位放置一根有弹性的管子,这样可以解决进食喝水问题,也减轻病人的痛苦。如果再加一些放射治疗缓解症状,可能还要好一些。但这种方法也不能完全消除肿瘤,仅仅是缓解和延长生命的治疗办法。

对于食管上段癌,手术与放疗效果相差无几,但是有的病人认为手术好,可以将肿瘤切掉就放心了,但我认为食管上段癌患者还是放射治疗加化疗为好。我的岳父就是这样为了等待手术治疗,放弃了已在进行放射治疗的方案,其结果造成全身肿瘤广泛转移。这样的病例不胜枚举。中晚期食管癌采用放疗和化疗一般可以取得较好的结果。

应当注意的是,术前进行放疗和化疗的病人,放射治疗和化疗的量都不能太大。如果达到根治性的放、化疗剂量,会增加手术的难度,而且并发症的发生率会比较高。

凡是发现癌症都要及早治疗,这是大家一致的观点。如果已诊断明确是食管癌,就应该尽早采取积极治疗措施,不管是手术,还是放化疗都不要拖延时间。

对于食管癌病人,在治疗前饮食方面一定要注意,吃得不能太硬,也不能太补。做好病人的思想工作和树立战胜疾病的信心,是相当重要的。

相关链接:

1.我国林县食管癌高发区病因预防研究取得较好的成效,经过使用下降居民胃内致癌性亚硝胺水平,提高体内维生素A和维生素B2的含量,同时改变饮水条件,减少酸菜、霉变食物的量等方法,食管癌的发病率由原来的150.93/10万下降到73.07/10万。这说明预防上述致癌因子可以减少食管癌的发病率。增加营养和微量元素,以防止食管黏膜增生、间变,因此多吃水果、蔬菜可以预防细胞的增生和间变的逆转作用,从而预防癌症的发生。

2.Huang等报道在非高发区经外科治疗的1874例食管癌中,Ⅰ期仅占3.0%,Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别占16.8%、70.4%和9.7%。邵令方等报道的食管癌切除术后5年以上的1061例患者中,Ⅰ期占14.2%,Ⅱ期占30.8%,Ⅲ期占48.9%,Ⅳ期占6.9%。