（二）兼痰瘀痹阻
验案1
陈某，女，36岁。1987年9月16日初诊。
咳喘、怔忡、足肿已经6年余，迭治未愈。宿有风湿性关节炎，经常发作。6年前自觉心悸气短，活动后更甚，其势日益加剧，胸闷如窒，有时刺痛，咳喘，有时痰中带血，入暮足肿，翌晨稍退。乃去医院检查，确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。因之近数年来，经常服药休息，改调轻工作仍不能坚持正常上班。诊见两颧紫红，呼吸较促，活动后则加剧。听诊：心尖搏动向左下移位，心尖区典型舒张期隆隆样杂音；心电图示二尖瓣型P波增宽＞0.11s，左心室肥厚及劳损；血沉28mm/h，抗“O”＞800U。脉细数结代，苔薄腻，质紫黯，舌下瘀筋粗黑。
诊断：心痹（风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全）。
治疗：养心通脉，温阳利水，泻化痰瘀。
生黄芪30g，炒白术、丹参、炙桑白皮、茯苓各15g，苏木、花蕊石各20g，桃仁、杏仁各10g，制附片8g，炙甘草6g，红参（另煎、兑服）6g。7剂。
9月24日二诊：药后胸闷较舒，咳喘减缓，痰红已止，心悸怔忡趋定，足肿略消，舌质紫黯见化，脉细，偶见结代。此佳象也，效不更方，继进之。上方去花蕊石。7剂。
10月2日三诊：诸象续有好转，惟口微干，苔薄质衬紫，脉细，阳虚渐复，阴血暗耗，治宜兼顾之。上方去制附片，加麦冬、玉竹各10g，柏子仁15g。7剂。
10月10日四诊：口干已润，喘咳心悸趋定，精神渐振，足肿全消，舌质衬紫稍淡，脉细。症情已见稳定，续守前法巩固之。上方间日服1剂。14剂。
1988年9月随访：近半年来，颇感畅适，血沉、抗“O”正常，能坚持正常工作。嘱：切勿过劳，防寒保暖，以期巩固。
按：本案患者，既有心体受损，心脉不通的器质性病变，又有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留，同时体质偏于阳虚，所以见证亦颇为复杂，风湿性心脏病五大证（咳喘、怔忡、足肿、咳血、痹痛）尽皆具备，故治以人参、黄芪益气；丹参、桃仁、苏木活血化瘀；杏仁、桑白皮定咳降气；制附片、白术、茯苓温阳利水；花蕊石既能化瘀，更善止血；炙甘草宁心。而人参配桃仁，益气通脉；杏仁配桃仁，宣肺行瘀；杏仁配桑白皮，下气平喘，兼能利水；人参配苏木、花蕊石，对瘀血乘肺之咳喘、咳血尤为合拍。诸药合和，相辅相成，故收效较佳。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·朱良春》
验案2
杜某，男，62岁。1976年3月30日初诊。
患者半年前突然胸痛，出汗晕厥，速送某医院，诊为急性广泛前壁心肌梗死，休克。经抢救治疗，心肌梗死治愈出院，此后经常胸闷、气短、乏力、活动受限。近2周病情加重，夜间经常憋醒，须坐起，咳嗽、心悸、气短，进食少，睡眠欠佳，易出汗，畏冷，舌质黯胖，苔白，脉沉细数，血压17.29/10.64kPa。
辨病属胸痹心悸。治以益气温阳，养心复脉。
党参24g，茯苓24g，桂枝12g，白芍12g，制附片9g，玉竹18g，麦冬9g，柏子仁9g，五味子12g，生姜12g，白术18g，川芎18g，红花9g，石菖蒲12g，炙甘草9g，生牡蛎30g，干晒参（另煎、兑服）6g。
4月6日二诊：服上药6剂，胸闷、心悸、气短减轻，近2d夜间无憋醒。仍易出汗畏冷，舌质黯胖，苔薄白，脉沉细。血压17.29/10.64kPa。上方加生黄芪24g继服。
4月20日三诊：服药后，夜间未再憋醒，无咳嗽，出汗明显减少。活动量有增加。快走劳累时仍有轻度胸闷，气短，未发生心绞痛，睡眠少。舌胖质黯，苔薄白，脉沉细，血压15.96/9.31kPa。
党参24g，生黄芪24g，茯苓18g，桂枝12g，制附片6g，玉竹18g，麦冬9g，柏子仁9g，白术18g，五味子12g，川芎18g，红花9g，丹参18g，远志9g，萆薢12g，生牡蛎30g，炙甘草9g，人参粉1g，三七粉1g。（后2味分2次冲服）
5月4日四诊：服药后体力较前明显恢复，生活自理，活动量较前增加，一般无自觉不适，只劳累后仍有气短，睡眠可，二便调。舌质黯胖，苔薄白，血压13.3/9.31kPa。上方去制附片继服。
按：本例患者真心痛后正气已伤，心气虚，心血不足。致胸闷、心悸、气短、出汗。夜为阴，心气不足故夜间病情加重，舌胖为阳气虚之象，舌质黯为血瘀之征，给予益气温阳，活血养心之剂。人参、党参、黄芪益气；四物汤养血复脉；桂枝、制附片温阳；玉竹、麦冬、柏子仁、五味子育阴养心；川芎、丹参、红花、三七活血通脉；石菖蒲、远志行气祛瘀交通心肾；生牡蛎镇静安神，收敛精气。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》
验案3
王某，女，46岁。1976年1月6日初诊。
原有风湿性心脏病15年，心律不齐，心房颤动，服用强心药及利尿药3年。近来心悸、气短、乏力加重，进食少，腹胀，右肋胀痛，下肢水肿，诊见舌质黯红，舌体胖，苔白，脉沉细数结代，下肢凹陷性水肿。
辨病属心悸、水肿。治以益气温阳，活血利水。
党参30g，太子参24g，生黄芪24g，桂枝15g，丹参18g，当归12g，赤芍18g，茯苓18g，泽泻15g，白术12g，制附片9g，玉竹18g，麦冬15g，郁金18g，生姜15g，乌梅12g，炙甘草9g。干晒参6g另煎兑服。
1月20日二诊：服上药后心悸、气短、乏力减轻。腹胀有好转，食量有增加，下肢仍水肿。舌质黯红、舌体略胖，苔薄白，脉沉细结代。上方加车前草15g继服。
2月3日三诊：服药后精神好转，生活自理，无明显心悸、气短。双下肢水肿消退，无腹胀，食欲可。舌质胖黯，苔薄白，脉沉细结代。继服上药治疗。
按：本例患者风湿性心脏病已多年，气阴两虚，心阳不足致心悸、气短、乏力加重，加之脾肾阳虚，腹胀、水肿、食少。给予益气温阳，活血利水之剂。人参、党参、太子参、黄芪益气；附子、桂枝、生姜温阳；苓桂术甘汤加泽泻、车前草健脾利水；当归、玉竹、麦冬养血育阴；乌梅以助养阴，收敛精气；丹参、赤芍活血通脉；郁金行气散结，疏理气机。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》
验案4
韩某，女，62岁。1988年8月22日初诊。
患者自诉1986年初，心前区经常发闷、憋气、喜长叹，去某医院作心电图检查，诊为“冠心病”。以后病情逐渐加重，每遇劳累、情绪激动或饮食不节时均可诱发，发作时，除胸闷加重外，还伴有阵发性心前区疼痛，有时向左腋下放射，出汗，不能活动，发作时间可持续数分钟。服用硝酸甘油片可获暂时缓解，但不能根治。近日来发作较为频繁，伴失眠、心悸、疲乏无力，血压时有偏高。
查患者形体较胖，颜面略白，语言低微，手心微汗，脉细弦略滑，苔薄白，质淡略黯。
证属气虚、阳虚，寒凝气滞，痰浊内生，血脉瘀阻。治以宣阳通痹，理气活血。以自拟的心痹一号加减。
瓜蒌9g，半夏9g，赤芍15g，川芎9g，丹参20g，红花9g，郁金15g，降香6g，桂枝6g，生山楂20g，泽泻9g，黄芪20g，淫羊藿15g，三七粉（冲服）3g，延胡索20g。水煎服，连服10剂。
9月2日二诊：服药后，自感胸闷、憋气明显减轻，心前区疼痛的程度和频率均减。但活动后仍有气短，心悸感觉。自汗、大便干，苔脉如前。
治疗：原方去泽泻，加郁李仁20g，酒大黄6g，继服1周。
9月9日三诊：自诉胸闷、憋气已消除，劳累后心前区时有疼痛，但一过即逝，大便已通畅。治疗：上方去酒大黄，继服1个月。
半年后随访，除劳累后稍感气短外，诸症皆除，心前区疼痛再未发作。为了巩固疗效，患者仍间断服用原方。
按：冠心病属中医“胸痹”范畴。根据周氏经验，本病基本病机多为本虚标实。该患者表现心悸，气短，心前区疼痛，动则加重，并伴神疲乏力，易汗，脉沉细等，皆为气虚、阳虚之证。气虚不运则血脉瘀滞，心脉痹阻；心阳不振，脾阳不运则寒凝血瘀、痰浊内生。可见痰浊与瘀血皆为在本虚基础上产生的标实。痰浊和瘀血闭塞心脉，不通则痛，从而产生心前区闷痛不适。故治疗时，周氏采取心痹一号为基本方，加减化裁，以达标本兼顾，通补兼施，综合治疗之目的。方中重用活血化瘀、通络止痛之品赤芍、丹参、川芎、红花、郁金、延胡索、三七粉等，以冀达到扩张血管、改善微循环、增加冠状动脉血流量、改善心肌供血状态。本病例所用活血药物量大力专，可见周氏对冠心病的治疗，是非常重视活血化瘀药物的作用的。方中瓜蒌与半夏同用，目的是通调肺气，祛痰化浊，以希进一步改善肺循环，提高心肺功能。这也是周氏治疗冠心病重视心肺气血并重治疗原则的具体体现。
根据冠心病“本虚标实”“气虚血瘀”的病理共性，方中以益气健脾补肾之黄芪、淫羊藿，以及通阳温经之桂枝、沉香，以达扶正培本、散寒止痛之目的。
医案出处：《周信有临床经验辑要》