第2章 基 本 知 识(2)
第三节检测、诊断与鉴别诊断
一、冠心病的常用监测项目
冠心病的发生常与高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、血液黏稠度升高等有密切关系。需要常规做血脂、血糖、血液流变学等常规检查，还要做对冠心病诊断和治疗有重要意义的下列检测项目。
（一）心电图检查
心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。又详细分为以下4种情况。
1.静息时心电图大约有半数患者在正常范围，有的可出现非特异性ST段和T波异常，有的可出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
2.心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌易发生缺血，常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。
3.心肌梗死时的心电图有Q波心肌梗死的心电图表现特点为：
（1）宽而深的Q波（病理性Q波）：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向损伤区的导联上出现。
（3）T波倒置。在无Q波心肌梗死患者中，心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。
4.心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要为分级踏板或蹬车。其中以分级踏板较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。国内目前常用的是以达到按年龄预计可达到最大心率或85％～90％的最大心率为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.01mV（J点后60～80ms）持续2分钟作为阳性标准。注意事项为运动中出现心绞痛、室性心动过速或血压下降时，应当立即停止运动。心肌梗死急性期、有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。
（二）放射性核素检查
主要包括两项检查手段。
1.201T1心肌显像或兼做负荷试验。
2.放射性核素心腔造影。主要用于测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。
（三）冠状动脉造影
冠状动脉造影的主要指征为：胸痛似心绞痛而不能确诊者；进行心绞痛内科药物治疗仍不能控制病情，为明确动脉病变情况考虑介入性治疗者。
（四）其他检查项目
近年来，新开展的检查有：①血管镜检查：用于冠状动脉病变的诊断。②二维超声心动图检查：可探测到缺血区心室壁的动作异常。③冠状动脉内超声显像：可显示血管壁的粥样硬化病变。
二、冠心病的诊断与鉴别诊断
（一）心绞痛的诊断标准与鉴别诊断
1.诊断标准如果病人有典型的心绞痛发作特点，含服硝酸甘油后在数分钟内疼痛可以缓解。结合病人的年龄和存在冠心病易患因素。除外其他原因所致的心绞痛，一般可作出冠心病心绞痛的诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。
2.心绞痛的鉴别诊断在作出心绞痛的诊断时，应当与下列疾病相鉴别。
（1）急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相似，但心肌梗死疼痛非常剧烈，持续时间可达数小时，常伴有心力衰竭、心律失常及休克、发热。含服硝酸甘油不能缓解疼痛。实验室检查可见血沉增快，白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白T或I增高。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并且有异常Q波。
（2）心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但与心绞痛患者的胸痛有下述4点不同。①胸痛的部位。心脏神经症的胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或者胸痛的部位经常变动。②胸痛持续的时间。心脏神经症的胸痛常为短暂（几秒钟）的刺痛或者表现为持久（几小时）的隐痛。③胸痛的发作与终止。心脏神经症的胸痛多在疲劳后出现，但在做轻度体力活动时反觉舒服，在进行较重的体力活动时不发生胸痛或胸闷。④常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
（3）肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，常为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性。咳嗽或用力呼吸可使疼痛加剧。沿神经行经处有压痛。
（4）其他疾病引起的心绞痛：其他能引起心绞痛的疾病有肥厚型心肌病、X综合征、风湿性冠状动脉炎等，要注意鉴别。
（二）急性心肌梗死（AMI）的诊断标准与鉴别诊断
1.诊断标准严重而又持续的缺血性胸痛；特征性的心电图改变；血清心肌酶的动态改变。上述3项中具备其中的2项即可诊断为急性心肌梗死。
对于老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或者突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应当考虑本病的可能，并应当先按急性心肌梗死处理，在短期内进行心电图和血清心肌酶测定、肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。
2.鉴别诊断诊断急性心肌梗死应当与下列疾病相鉴别。
（1）不稳定型心绞痛：本病与缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有STT波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶也不升高。
（2）急性肺动脉栓塞：病人可突发胸痛、气短、呼吸困难、咯血和休克。常有急性右心室负荷急剧增加的表现，例如P2亢进，右心室增大，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图显示：电轴右倾，顺时钟转位，肺性P波，T波倒置等。放射性核素肺扫描可助诊断。
（3）急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎可有比较剧烈而又持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。心电图除aVR导联外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。但仔细询问病史、进行体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可有助于鉴别。
（5）主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解而且胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腰和下肢。二维超声心动图检查、X线或CT检查可有助于鉴别。
第四节治疗及预防
一、心绞痛的治疗
心绞痛是冠心病的一种主要表现形式。治疗原则主要是改善冠状动脉的血液供应，减少心肌的氧气消耗，缓解心肌缺氧与需氧之间的矛盾，从而减轻心绞痛的症状。
（一）心绞痛急性发作时的紧急处理
1.休息当心绞痛急性发作时，首先应当立即停止活动，马上休息。大部分心绞痛患者，尤其是劳累性心绞痛病人，一般在停止活动休息数分钟至十几分钟后，心前区疼痛症状会减轻或者得到改善。
2.药物治疗控制心绞痛急性发作的药物主要是硝酸酯类制剂。其作用机制主要是扩张冠状动脉和外周血管，降低血管阻力，增加心肌供血量，降低心肌需氧量，从而缓解心绞痛。常用的控制心绞痛发作的药物有如下几种。
（1）吗啡：是缓解心绞痛急性发作和改善心肌缺血最有效，作用最强的药物。适用于对硝酸酯和钙拮抗药无效的严重心绞痛发作病人，也适用于心肌梗死和不稳定型心绞痛病人心前区疼痛的紧急处理。一般1次用量不超过10毫克，可间隔5～10分钟重复使用。多数心绞痛病人在3～5分钟后心前区疼痛会明显减轻，在10～15分钟可望完全缓解。
（2）硝酸甘油含化片：为最常用的缓解心绞痛发作的药物。一般用量为硝酸甘油片0.3～0.6毫克，舌下含化，迅速为唾液所溶解并被吸收，1～2分钟即开始发挥作用，大约30分钟后作用消失，对92％的心绞痛病人有效，大约有76％的心绞痛病人在舌下含化硝酸甘油片（0.3～0.6毫克）后3分钟内见效。该药的主要不良反应有头昏、头胀痛、心悸、面部潮红。
（3）硝酸异山梨酯：可用5～10毫克，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。
（二）心绞痛缓解期的治疗
1.一般治疗一般来讲，处于缓解期心绞痛的病人，应该熟知诱发心绞痛急性发作的各种危险因素，而加以避免。还应当熟知动脉粥样硬化的中医药防治及饮食疗法，在日常饮食及生活中加以防治，以阻止冠状动脉粥样硬化的发生及发展。
2.药物治疗处于缓解期的心绞痛病人，应当选用作用持久的抗心绞痛药物，达到防止心绞痛急性发作，延缓或者阻止冠状动脉粥样硬化发展的目的。常用的抗心绞痛药物有以下几种。
（1）硝酸酯制剂：可选用长效硝酸甘油和硝酸异山梨酯。其用法如下：①长效硝酸甘油片，一般每次2.5毫克，口服后30分钟起作用，持续时间8～12小时，每8小时服用1次。②硝酸异山梨酯，每次口服5～20毫克，每天口服3次。一般服药后30分钟起作用，持续3～5小时，缓释片药效可维持12小时，因此，对于缓释片可用每次20毫克，每天2次服用。
（2）β受体阻滞剂：该类药物的抗心绞痛作用机制主要是通过降低心率，减弱心肌收缩强度，减少心肌耗氧量来发挥抗心绞痛作用。常用的药物有：①普萘洛尔（心得安）每次10毫克，每日3次口服。②美托洛尔每次25～50毫克，每日3次口服。
（3）钙通道阻滞药：该类药物能阻滞钙离子进入动脉平滑肌细胞，扩张冠状动脉大小分支，也扩张外周小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷。这类药物常用的制剂有：①硝苯地平（心痛定），10～20毫克，每日3次。其缓释剂20～40毫克，每日1～2次；不良反应有头痛、头晕、乏力，血压下降、心率增快等。②地尔硫（硫氮酮），30毫克，每日3次，其缓释制剂45～90毫克，每日2次，不良反应有头痛、头晕、失眠等。
（4）抑制血小板聚集的药物：目前常用的药物为肠溶阿司匹林。每次75毫克，每晚睡前服用。
（5）中医中药治疗：一般认为，活血化瘀类中药例如丹参、川芎、当归、红花等以及温阳通脉类中药例如淫羊藿、黄芪等有治疗冠心病心绞痛的作用。
二、急性心肌梗死（AMI）的治疗
一旦发现急性心肌梗死就要立即住院治疗。治疗的原则是保护和维持心脏的功能，挽救濒死的心肌，防止梗死病灶扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。具体措施如下。
（一）监护和一般治疗
1.休息应当卧床休息1周，并且保持环境安静。
2.吸氧在发病的最初几天应当间断或持续低流量吸氧。
3.监测病人应在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测5～7天，必要时还应当监测肺毛细血管压和静脉压，为科学救治和防止猝死提供根据。
4.护理心肌梗死发病第1周病人应当严格卧床休息。第1日宜进食流质饮食，宜少量多餐，不宜过饱，并保持大便通畅，避免用力大便。从第2周开始帮助并鼓励病人离床在室内缓步行走。病情稳定者早期活动有利于减少并发症，及早康复。
（二）镇痛
解除疼痛可使病人减少焦虑和恐惧感，有利于病情稳定和恢复。常用药物如下：
1.吗啡为心肌梗死病人镇痛之首选药物。吗啡除有比较强的镇痛作用外，还有扩张动脉和静脉血管的作用。可以降低右心室前、后负荷和心肌耗氧量，具有抗心肌缺血作用。使用方法为吗啡3～5毫克，缓慢静脉推注，5～10分钟后可重复应用，总量不应超过10～15毫克。也可用哌替啶（度冷丁）50～100毫克肌内注射。疼痛较轻者也可用罂粟碱30～60毫克肌内注射。
2.硝酸甘油硝酸甘油除通过抗心肌缺血而镇痛外，还具有降低左心室舒张末压和改善心功能的有益作用。不良反应主要有低血压。硝酸甘油诱发的低血压可以通过停药，抬高下肢，扩容或者静脉推注阿托品0.5～1毫克或者静脉推注多巴胺2.5～5毫克予以纠正。
3.β受体阻滞药由于能降低心肌耗氧量而用于心肌梗死的早期治疗以缩小心肌梗死面积，也可以通过减轻心肌缺血而发挥止痛作用。尤其适用于心肌梗死伴有高血压或窦性心动过速的病人。
（三）再灌注心肌治疗
在心肌梗死发生3～6小时内，使急性闭塞的冠状动脉再通，使缺血的心肌得到再灌注，能挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而能保护心功能和降低泵衰竭的发生率及住院病死率。具体方法有溶解血栓疗法和急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。