（四）心肌梗死后病人康复的基本用药方案
急性心肌梗死病人在度过急性危险期后便进入了康复恢复期。在这一时期的基本用药方案可简称为“A、B、C”方案。详述如下：
1.A——指阿司匹林（Aspirin）阿司匹林属于非甾体类抗炎药物。近年来研究发现阿司匹林可以抑制血小板的环氧化酶，阻止花生四烯酸转变为血栓素，从而抑制血小板的凝聚和血栓形成。近年来主张用小剂量阿司匹林（每日150mg）治疗心肌梗死。根据国际抗血小板试验协作组报道，阿司匹林可在每1 000例心肌梗死病人中挽救20～30例患者。近年来，心肌梗死的病死率大幅度降低与阿司匹林的广泛应用有密切关系。
2. B——指β受体阻滞药（βblocker）美国心肺血液研究所主持的β受体阻滞药心脏发作试验（BHAT）。试验证实，口服普萘洛尔（心得安）10毫克，每日3次，平均25个月，最长39个月，可降低心血管病死率26％，心脏猝死率28％。β受体阻滞药的种类很多，具有显著降低病死率和再梗死作用的β受体阻滞药主要有美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔（心得安）和噻吗洛尔（噻吗心安）。应用剂量应该个体化，并且从小剂量开始。
3.C——指血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）血管紧张素转换酶抑制药应当在心肌梗死稳定后开始应用。一般建议在心肌梗死2天后使用。ACEI作为心肌梗死的二级预防用药是安全和有效的。建议从小剂量开始应用，其作用机制包括血管扩张、抑制心肌及血管组织生长、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用。
近年来国内外进行的大量随机临床试验表明，治疗组病死率明显低于对照组；心力衰竭的发生率也明显低于对照组。ACEI长期应用于心肌梗死的二级预防，可降低再梗死发生率。
三、冠心病的预防策略
冠心病的本质是冠状动脉粥样硬化。所以，要预防冠心病，其实质就是预防动脉粥样硬化。关于动脉粥样硬化的防治，建议读者参阅本人的《动脉粥样硬化防治》一书（北京金盾出版社2000年9月出版）。
关于冠心病的预防策略，根据本人20余年来，在此领域的理论研究与临床实践，笔者认为应该贯彻落实下列3条策略。
（一）预防冠心病要从儿童开始
虽然人到中年（40岁）以后，冠心病的发病率才随着年龄的增长而逐渐增加。但其基础病变动脉粥样硬化是一种从小就开始发生的病理过程。国外有一项研究表明，新生儿至9岁年龄组的人群有3.12％存在着冠状动脉粥样硬化的早期改变。我国科研人员已经在年仅15岁的人群中发现早期动脉粥样硬化的体征。所以，一定要树立预防冠心病要从儿童开始的观点，儿童时期就要开始减少导致动脉粥样硬化的危险因素，强调科学饮食，防止超重和肥胖。
（二）严格贯彻冠心病的一级预防
所谓冠心病的一级预防也就是控制冠心病病因的预防措施，目的是通过控制冠心病的病因和危险因素来降低冠心病的发病率。主要是面向人群，为没有或者虽然有危险因素存在，但尚未发生冠心病的人群所进行的预防，主要措施如下。
1.宣传教育针对冠心病的多种危险因素，向人群进行广泛地宣传教育，以控制或者减少冠心病发病的危险因素，提高人群的自我保健意识，减少或者防止冠心病的发生。
2.降脂治疗血清胆固醇水平升高是冠心病发生的重要危险因素之一。所以，经常在人群中监测血脂水平，发现高胆固醇血症要及时治疗。并且在生活中要注意调整饮食结构，多吃新鲜水果和蔬菜，增加大豆及豆类产品摄入量，并进行低盐、低脂肪饮食。
3.控制高血压高血压、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病发病最主要的三大危险因素。血压升高会加速动脉粥样硬化的发生及发展，促进冠心病的形成及发展。所以，在人群中经常监测，及时发现并积极治疗高血压，是预防冠心病的重要环节。
4.经常性的体育锻炼生命在于运动。科学已经证明，有规律地适量运动，能有效地减少冠心病的发生率。运动方式可选用散步、登山、慢跑、爬楼梯等。
5.戒烟限酒吸烟是举世公认的冠心病发病的重要危险因素。科学已经证明：吸烟还能加速动脉粥样硬化的发生及发展。吸烟还能引起并且促进冠心病的发生及发展，加速冠心病患者的死亡。因此，要降低冠心病的发病率，减慢冠心病的发展速度，就必须呼吁全社会共同关心戒烟问题。共同参与戒烟活动，进而全面禁止吸烟。
6.其他预防措施包括检测和控制糖尿病，进行心理调节，放松生活压力，充分休息和睡眠，消除紧张和对立情绪。多进行室外活动，享受阳光，外出旅游，减轻工作压力，改善人际关系等。
（三）冠心病的二级预防
所谓冠心病的二级预防主要是对已经患冠心病的个体或群体采取早期检查和及时有效的干预预防措施，以早发现、早诊断、早治疗为主，进行“三早”预防，通过合理用药，防止病人病情恶化，争取延长生命及促进康复。最大限度地减少冠心病患者不稳定型心绞痛及心肌梗死的发生率，使之更好地康复。避免诱发冠心病的各种因素，例如饱餐、劳累、酗酒，精神紧张、情绪激动、寒冷刺激和吸烟等。对有症状者，积极进行治疗，控制心绞痛发作，纠正心力衰竭与心律失常，改善心功能。可选用阿司匹林，β受体阻滞药、降胆固醇药物等进行治疗。
第五节中医对冠心病的认识及辨证论治
一、中医对冠心病的认识
在中医药学中没有冠心病这个病名，现代西医名词“冠心病”所描述的症状相当于中医学中的“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等病证的范畴。中医最早的医学著作《黄帝内经》中的《灵枢？厥病篇》中曰：“厥心痛，与背相控”“痛如以锥针刺其心”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。这里所说的厥心痛，相当于现代西医学中的心绞痛。真心痛相当于现代西医学中的急性心肌梗死。东汉著名医学家张仲景所著的《金匮要略》一书，提出“心痛”“胸痹”的名称，描述了“胸背痛”“心痛彻背，背痛彻心”等症状，相当于现代西医学中冠心病心绞痛所描述的症状。
心绞痛和心肌梗死以心痛为主要症状，对于心律失常型冠心病则相当于“心悸、怔忡”等病证，心力衰竭型冠心病则包含在“水肿、喘症”等病证之中。
二、冠心病的中医辨证分型标准
现代中医对于“冠心病”这一常见疾病的辨证分型做了大量地临床研究，认为其基本病机属于“本虚标实”。1980年在广州召开的全国冠心病辨证论治研讨会上，经过各地专家充分讨论，认为按标本分型比较合理。拟订出本虚标实辨证分型的标准如下。
（一）标实证
1.痰浊型表现为胸脘痞满，恶心欲吐，舌苔厚腻，脉滑。该型又细分为①偏寒：舌苔白厚腻。②偏热：舌苔黄厚腻，或者脉滑数。
2.血瘀型表现为胸痛，痛有定处，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细，涩促或结代。
3.气滞型表现为胸闷而痛，憋气，舌苔薄白，脉弦。
4.寒凝型表现为胸痛偏甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟缓。
（二）本虚证
1.气虚型其共性的表现为气短、乏力、舌质淡胖嫩或有齿痕，脉沉细或濡或有结代。此型又可以细分为以下3种亚型。①心气虚：气虚兼有心悸者。②脾气虚：气虚兼有腹胀、食少者。③肾气虚：气虚兼有头晕目眩，耳鸣健忘、腰膝酸软者。
2.阳虚型其共有的表现为精神倦怠、身寒肢冷，疲乏、气短，自汗或冷汗，面色白。舌质淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。此型又可细分为以下3种。①心阳虚：阳虚兼有心悸者。②肾阳虚：阳虚兼有夜尿频数，腰膝酸软者。③脾阳虚：阳虚兼有腹胀、食少、便溏。
3.阴虚型其共性表现为五心烦热，口干、盗汗、面色潮红，舌质红、少苔或无苔，脉细数或促。又可细分为以下2种亚型。①心阴虚：阴虚兼有心悸甚者。②肝肾阴虚：阴虚兼有头晕、目眩、耳鸣、健忘、腰膝酸软等症。
4.阳脱型表现为四肢厥冷，大汗，脉微欲绝，表情淡漠，面色白无华，舌质暗淡。
三、冠心病心绞痛的常用中医分型、治则及食疗原则
在具体地临床实践活动中，病人常有虚实夹杂，标实本虚的情况存在，遵循中医急则治其标，尔后治其本的原则，应先祛邪，后扶正，再根据病人标本虚实的主次，兼顾同治。目前，在中医临证实践中，一般将冠心病心绞痛分为以下6个证型进行辨证施治。
（一）心血瘀阻型
【临床症状】胸部刺痛或绞痛，部位固定，入夜加重，或者有心慌、胸闷，面色晦暗，舌质紫暗、脉沉涩。
【治疗原则】活血化瘀，通络止痛。
【治疗方药】中药汤剂选血府逐瘀汤加减，药物有当归、赤芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳、降香、丹参、延胡索、砂仁。
【饮食疗法】以活血通络为主。可选用山楂、洋葱、大蒜、大枣、胡萝卜、枸杞子等食物。
（二）气阴两虚型
【临床症状】胸闷隐痛，心慌、气短，疲倦乏力，懒言、面色无华，头晕目眩，舌质嫩红或有齿痕，脉细弱无力或结代。
【治疗原则】益气养阴，活血通络。
【治疗方药】中药汤剂选用生脉散合人参养营汤加减。中药有人参、黄芪、白术、茯苓、麦冬、地黄、丹参、白芍、当归。
【饮食疗法】以益气养阴为主。可选用西红柿、麦冬、大枣、葛根、百合、山楂、天麻等药食两用之品。
（三）痰浊壅塞型
【临床症状】心胸窒闷或如物压，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多口黏，舌苔浊腻，脉滑。
【治疗原则】通阳泄浊，豁痰开结。
【治疗方药】中药汤剂选用栝蒌薤白半夏汤加减，中药有栝蒌、薤白、半夏、陈皮等。
【饮食疗法】以温阳豁痰为主。可选用大蒜、生姜、大枣、海带、海藻等药食两用之品。
（四）心肾阴虚型
【临床症状】胸闷且痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，头晕耳鸣，腰酸膝软，舌质红或有紫斑，脉细数或细涩。
【治疗原则】养心安神，滋阴益肾。
【治疗方药】中药汤剂选用左归丸合酸枣仁汤加减。常用中药有熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、麦冬、酸枣仁、柏子仁。
【饮食疗法】以滋养心肾为主。可选用百合、大枣、山药、洋芋、山楂等药食两用之品。
（五）阴寒凝滞型
【临床症状】心胸痛如缩窄、遇寒而作，形寒肢冷，胸闷，心慌，重则喘息，不能平卧。面色苍白、四肢厥冷、舌苔白，脉沉细。
【治疗原则】辛温通阳，开痹散寒。
【治疗方药】中药汤剂可选用栝蒌薤白白酒汤加味，常用中药有栝蒌、薤白、桂枝、附子、白酒。
【饮食疗法】以通阳散寒为主。可选用洋葱、胡萝卜、生姜、大枣、虾仁等药食两用之品。
（六）阳气虚衰型
【临床症状】心慌、胸闷气短，汗出、畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白、唇甲淡白或青紫。舌质淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。
【治疗原则】益气通阳，活血通络。
【治疗方药】可选用中药汤剂参附汤合右归饮加减。常用中药有人参、桂枝、附子、当归、杜仲、川芎、桃仁、熟地黄、山茱萸、枸杞子。
【饮食疗法】以温补阳气为主。可选用大枣、羊肉、鸡肉、牛肉、鲍鱼、麻雀肉、生姜肉、鲫鱼等食物。
四、冠心病心律失常和心肌梗死的中医辨证分型及治疗原则（一）冠心病心律失常的中医辨证分型及治则
冠心病以“心绞痛”为主要临床表现，但到了后期，常合并心律失常和心肌梗死。冠心病患者病久常易出现室性早搏、心房颤动、房室传导阻滞、阵发性心动过速等各种类型的心律失常。这些心律失常属于中医“心悸”“怔忡”范畴。常用中医辨证分型如下。
1.心血瘀阻型表现为心悸不安，胸闷不舒，心前区疼痛时常发作。口唇、指甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治宜活血化瘀，理气通络。
2.心血不足型表现为头晕、心悸，面色无华，全身倦怠无力，舌质淡红，脉细弱。治宜益气安神，养心补血。
3.心阳不振型表现为心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷。舌质淡白，脉沉细。治宜温补心阳，安神定悸。
4.心虚胆怯型表现为心中悸怕，善惊易恐，睡眠不佳且多梦。舌苔薄白，脉数。治宜养心安神，镇惊定志。
5.阴虚火旺型表现为心悸不安，失眠，头晕眼花，手足心发热，耳鸣腰酸。舌质红，脉沉细。治宜养心安神，滋阴清火。
6.水饮凌心型表现为心悸眩晕，胸腹胀满，畏寒，小便短少或下肢水肿。舌苔白腻，脉弦滑。治宜振奋心阳，化气行水。
（二）心肌梗死的中医辨证分型及治则
心肌梗死相当于中医的“真心痛”范畴。症见心痛剧烈，甚则持续不缓解，伴有口唇青紫，手足发凉，面色苍白，脉细微或结代等危重证候。其中医辨证分型如下。
1.气滞血瘀型表现为心胸刺痛，胸闷，气短，心烦不安。舌质紫暗，舌苔厚，脉细涩。治宜活血化瘀，疏通心脉。
2.心阳虚脱型表现为心前区疼痛严重，出冷汗，面色苍白甚则发青，四肢厥冷。舌质紫暗，脉微弱或结代。治宜回阳救逆，益气生脉。
3.气阴两虚型表现为心痛胸闷，心悸气短。左肩酸痛或麻木，口干。舌质红，少苔，脉沉细或结代。治宜益气养阴，化瘀通络。
4.胸阳痹阻型表现为心胸闷痛，气短，甚则心痛彻背，背痛彻心。舌苔厚腻，脉弦或滑。治宜通阳宣痹，温阳祛寒。