第六章 应用经验（五） (1)
傅梦商经验：傅老尝谓附子一药，辛热燥烈，走而不守，通行十二经脉，阳亡欲脱者用之可以回阳救逆，阴盛阳虚者用之可以扶阳抑阴，风寒湿痹者用之可以蠲痹止痛。总之，既能恢复散失之阳，又能补益不足之阳，与补益药同用可治内伤诸不足，与祛邪药同用可助正气以胜邪。
1．舌淡脉大常用附子 傅老临证，每遇体力不足，纳差腹胀，肢倦神疲，便溏尿清，舌淡白滑，脉虚大无力者，辄用六君子汤去半夏，加附子、干姜、当归、怀山药。盖此类患者乃脾胃阳气偏虚，胃主受纳，脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食受纳、消化、吸收是脾胃阳气温运的结果，体力精神有赖脾胃阳气的充养。上方助阳益气，温而不燥，补而不腻，使升降功能恢复，健运不息。如治王某，男，45岁。患者肢倦乏力，纳谷不香，稍多食即感腹部不舒，口淡不渴，便溏尿清长，并不耐劳作。脉虚大，按之无力，右关更甚；舌淡，苔薄白而滑。证属脾胃阳虚，寒湿中阻，运化无力，治宜温补中阳，祛逐寒湿。药用附子、干姜、炒党参、焦白术、茯苓各10克，陈皮、炙甘草、砂仁、厚朴各5克，生姜5片，大枣3枚。服5剂后诸恙均减，惟胃纳尚欠佳。上方去厚朴、砂仁，加炒山楂、炒六神曲各15克，鸡内金、炒谷芽、炒麦芽各10克。5剂后告痊，嘱以六君子丸常服善后。
2．脉弱舌红少佐附子 一般说来，脉弱舌红主阴血不足，治宜养阴补血，而毋须用附子。但祖父却谓只要舌苔薄、质淡红、润滑不干燥，在养阴补血的基础上少佐附子，能促使血分之药加快运化，消除凝滞而被完全吸收。如生地黄之寒凉、熟地黄之黏腻，得附子之温通，则寒凉而不至凝滞，黏腻而不至滞碍，补而不滞，服后不致有便溏纳呆之弊。又如以龟甲配附子，大能引虚阳返窟宅，而发挥滋阴潜阳作用，远较配知母、黄柏之效为佳。
如治叶某，男，62岁。患者形体瘦弱，卧床已久，纳差便少，小便淡黄，脉六部软弱无力，舌苔薄、质淡红而润滑。前医以阴虚血少论治，屡进补血养阴之品效果不显。傅老根据阴阳互根的原则，阳中求阴，仿右归饮意。药用附子、补骨脂、代代花各5克，明党参、制何首乌、枸杞子、黄精、女贞子各10克，生扁豆、生谷芽，生麦芽各12克。服3剂后饮食渐增，精神好转，惟失眠多梦，脉舌如前。合酸枣仁汤再服10余剂（隔日服药），诸恙转安，能起床行走。为巩固疗效，嘱上午服补中益气丸，下午服金匮肾气丸。半年后体力大增，原来春天易感冒，亦转为不易感冒，冬季痰嗽宿疾，自此少发，即发亦轻。
3．脉濡舌黄亦用附子 夏季炎热，暑湿郁蒸，人们喜凉畏热，加上嗜食瓜果冷饮，往往损伤脾胃功能。水湿浊邪不能分利，郁而化热，症见肢倦发热，便溏尿黄，纳差神疲，脉濡数，舌苔黄腻而滑。此证多见于脾胃素虚之体，若专事芳化，中焦之气受伤，黄腻苔反而越厚。傅老认为此乃脾胃阳虚，运化无权所致，需投附子、干姜、苍白术、茯苓、冬瓜子、茵陈、薏苡仁、泽泻诸品，温运脾阳，蒸化水湿，通利水道。附子辛热走窜，能开郁达邪，穿透湿热屏障，率苓、术、茵、泽诸药攻关夺隘，迅速获得转机。
如治谭某，男，68岁。患者体弱，食少形瘦，嗜食烟酒辛辣，久患短气痰嗽，咯血唾涎。近日发热，肢倦便溏，小便淡黄量少。脉轻按滑大，重按濡数，舌苔黄腻水滑。他医以脾胃湿热论治，屡进藿、朴、夏、苓、茵、滑等，专事芳化淡渗，疗效不著，更增纳呆腹胀，黄腻水滑苔有增无减。傅老接诊，投茵陈术附汤加减：附子、干姜、木香各5克，白术、冬瓜子、泽泻、猪苓各10克，茵陈、扁豆、半夏各15克，薏苡仁、滑石（荷叶包）各30克，生姜3片。服5剂后，尿量增多，身热渐退，纳食有味，黄腻苔渐退。上方去薏苡仁、滑石、半夏，加鸡内金、焦山楂、焦六曲、茯苓皮各10克，通草、佛手柑各5克。服5剂后全身汗出津津，热退身凉，黄腻苔退净。后以参苓白术散加附子、干姜，服10余剂而康复。
4．诸虚百疾不离附子 凡禀赋不足，后天失养，或久病失治，形成脏腑亏损，气血不足，而成为多种慢性疾病。虽有气血阴阳之分，但精血的肇成有赖于阳气的蒸腾变化，也就是说水谷精微必须经过诸多脏腑功能活动的参与，才能变化成精血，而脏腑功能活动在很大程度上又取决于阳气的温煦和推动。因此傅老治疗诸虚百疾，常在辨证用药的基础上加附子一味，以充分发挥补益药的作用。如附子与生地黄、白芍同用，能增强补血通脉之功，消除阴柔腻胃之弊；与党参、白术同用，能增强健脾益胃之效，鼓舞中气，促进饮食的消化吸收，使肢体轻健有力；与人参、黄芪同用，能增强补气作用，调整心率，提高机体抗病能力；与龟甲、鳖甲同用，能引阳入阴，摄纳浮阳．救治阴虚阳衰之危证。
如治鲍某，女，75岁。患者年高体弱，饮食量少，不耐劳动，平时稍进油腻或生冷硬物，即感胸脘痞满，经常头晕乏力。脉虚大无力，舌淡苔薄。前医用健脾和胃消食药为治，予参、苓、术、草、楂、曲、二芽、鸡内金之属，服药20余剂，效果平平。傅老根据阳生则阴长之理，温脾阳以滋胃阴。药用附子、干姜、陈皮各5克，炒党参、怀山药、生扁豆、生地黄各15克，当归、鸡内金、冬瓜子各10克，生姜3片。煎取三汁，先服第二汁，头汁与第三汁和匀分多次温服，以免脾虚运化不易。服5剂后胃纳增加，精神好转。以上法稍事加减，连服1个月余，基本康复。为巩固疗效，嘱每天上午服补中益气丸，下午服金匮肾气丸，1年后健康胜昔。
傅老认为人体阳（气）常不足，阴（邪）常有余，因此临床擅长应用附子。不论气血阴阳诸虚，只要不是阳明燥热证和少阳肝胆湿热证，只要舌体润滑而不干红燥裂，不论舌质舌苔如何，都主用或佐用附子以取效。尤其是沉疴痼疾，久服补益之剂无效，反见腹胀神倦便溏者，加适量附子以振奋阳气，疏通气血，则一阳来复，遍体皆春，故取效尤佳。[傅济生．傅梦商运用附子的经验．浙江中医杂志，1996；31（1）：2]
王少华经验：“附子最有用，亦最难用”。这是近代医学大师恽铁樵老夫子的一生用药心得，也是众多临床医生的切身体会。历代本草记载，附子味大辛，性大热，气雄壮，性悍烈，刚猛而有毒，善走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆，温肾暖脾，逐寒止痛，驱除风湿之功，善治沉寒痼冷之疾，多用于寒、里、虚证。
关于虚证用附子，并不局限于阳虚一隅，如昔贤虞抟指出，附子能“引补血药入血分，以培养不足之真阴”。当然，与补血药同时用，附子宜用小量，取“补必兼温”之意。《景岳全书·本草正·毒草部》在附子条的制法中云：“夫人参、熟地黄、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地黄者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也”。诚然，中风、伤寒、霍乱等证衍变至亡阳险候时，非附子不能回其阳；四肢厥逆的真心痛、寒厥，亦舍附子无以通其脉、救其厥。乱世良将之称，附子当之无愧。
附子的配伍应用甚广，仅以二相二将之四维而言：