第六章 应用经验（五） (2)
1．附子配熟地黄 一将一相，一刚一柔，一走一守，两者既互制互济，又相辅相成。用之治久痹，则一温经以散邪而攘外，一养血以濡脉而安内，如此散补兼施，可望邪去正复。治慢性肾小球肾炎，则一温命火以助阳，一滋肾水以养阴，庶几阴平阳秘。治久泻伤阴之慢性肠炎，则一温脾肾之阳，一养脾肾之阴。药用燮理阴阳，证趋阳长阴复。治慢性肺源性心脏病，针对气短见证，两者一温心阳以呼气，一滋肾阴以吸气，务使呼吸复常而气短能平；对于肺心病的水肿少尿见症，两者一温心肾之阳以利气化，一滋脾肾之阴以充水源，促成少****脏主水而水利肿消。
2．附子配人参 亦属将相和合，刚柔互济，走守相辅。附子与人参配伍，仲圣实开先河。《伤寒论》中参附同用者，有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、附子汤及乌梅丸四方，这四首方剂均为急、重证而设。其中四逆加人参汤，张景岳称之为四味回阳饮，用之“治元阳虚脱，危在顷刻者”（《景岳全书·新方八阵·热阵》中之首方）。此说甚是。虞抟关于附子能“引补气药行十二经，以追复散失之元阳”的论述，看来是读《伤寒论》后的心得及个人临床体会而得出的结论。
3．附子配大黄 药性尤为刚猛强悍，虽一热一寒，却同走不守，两者一祛寒温阳，一急下存阴。《伤寒论》中对于内热外寒，表虚里实的附子泻心汤证，以附子与大黄配伍，是乃寒热并用、攻补兼施的用药法。对于寒实性的疝痛，《金匮要略》用大黄附子主治，其中附子取其温经祛寒，大黄泻下通便。与此类似，因脾阳不振，阳气不行，导致冷积阻滞胃肠之分而腹痛便秘者，《千金方》中处以温脾汤，以附子与大黄同用，藉以温脾阳，逐冷积。
此外，附子还常配干姜，《伤寒论》中附姜并用者，有干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、乌梅丸等方，说明远在汉代已充分体现出附姜联用后可以产生高效并加以推广应用，以示救死扶伤的威力并持续到现在。又《景岳全书·新方八阵·补略》中指出：“阳虚者，宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也”。《证治要诀》云：“附子无干姜不热”。于此可见，姜附并用，则因两者同具辛热性味，能起协同作用而相得益彰，所谓相辅相成。还有，附子也常配黄连，一热一寒，相反相成。《伤寒论》中附子泻心汤用附子温表阳，黄连泻热痞，且温且清，各得其所。《医学正传》中连附六一汤，治肝火内郁，胃脘剧痛，呕吐酸水，舌苔黄而有形寒、肢冷者，用附子、黄连寒热并进，意在温中清肝，两得其宜。
应用指征：
1．四肢清冷，自汗出，心悸，胸闷剧则胸痛，唇绀；脉结或代而无力，或沉迟，或微细，甚则脉微欲绝；舌胖色淡，或淡紫，或青紫，苔白、薄白，或白滑、白腻之心阳不振者。如心阳不振之病毒性心肌炎，心肾阳虚之冠心病、风湿性心脏病，以及肺心病、心肌病有阳气欲脱之象者。总之，疾病恶变至心力衰竭特别是在心阳虚脱阶段，本品绝不可少。
2．四肢清冷，畏寒，面白，乏力，小便短少或不利，舌质淡，舌体胖大，脉沉细、沉紧之水肿证属肾阳不振者，如脾肾阳虚之慢性肾小球肾炎、肾病综合征乃至肾功能衰竭者，用附子以冀挽狂澜于既倒之初。
3．腹中冷痛，大便秘结，手足厥逆，脉沉紧弦，舌淡，苔白黏腻之脾阳虚衰，冷积阻于胃肠之寒湿盘肠便秘者。如不完全性肠梗阻，王老用大辛大热之附子以祛寒温脾，同时配以泻下药以下其积结。
4．四肢不温，腹中冷痛，喜热按，大便溏薄，甚则濡泄夹有未消化之食物，食荤或感寒则便次迭增，或餐后泻，或五更泄，舌淡，苔白，脉沉弱或沉细之久泻者。如寒湿内蕴，中阳不振及脾肾两伤之慢性腹泻、溃疡性结肠炎等。若湿热未净者，可配苦寒药以寒热并进。用量：脱证用10～15克，水肿及寒湿性便秘、久泻用6～10克，湿热性久泻用3～6克。王老均用熟附片，不先煎。禁忌：阴虚舌干红有裂纹者禁用，热证慎用。
附子之功重在温阳，如上温心阳，可挽厥脱于危亡之际；中温脾阳，能制便泻于经年不止；下温肾阳，善消水肿于沉疴不起。以上举例，仅是部分常见病，而临床对附子的运用，绝不仅此，例如“腹满时减，复如故，此为寒，当予温药”的脘腹胀满；腹中剧痛，大便秘结，手足厥逆的寒湿盘肠；周身肤色黯黄，怯冷，神疲，便溏的阴黄；胸痛彻背，背痛彻胸，其势如绞，四末不温的真心痛等，均非用附子不克。其他如喉痹用之作引火归原，滑精取其作关门锁钥等，不胜枚举，这里仅作概况述及而已。[王少华．乱世良将 功推附子．浙江中医杂志，2001（10）：3]
何永田经验：1．中毒与机体敏感有关 附子与乌头所含的生物碱为******、新******、次******等，以******的毒性为最强。煎剂往往煎煮达1小时以上，上述碱类几乎全部被水解为毒性小或几无毒性的乌头原碱，丸剂则服用剂量极小，因此，一般不会引起中毒。引起中毒的原因，并不取决于剂量，而与机体对药物的敏感性有关。敏感者小剂量即可中毒，耐受性强者使用大剂量亦无妨。据报告，乌头的总生物碱含量与其毒性强度间无平行关系（江苏新医学院《中药大辞典》）。何氏曾单用附子或乌头（川乌）达120克，久煎取汁口服，治疗关节冷痛等证而获效，并无不良反应发生。
2．中毒与药物配伍有关 日本花村训充曾报道附子与麻黄合用中毒（《汉方の临床》第27卷第4期），与本文的观察相一致，说明两者配伍确能产生明显的毒性，其机制则有待阐明。至于饮酒能增强附子的毒性，是因为******在乙醇中的溶解度较大，乙醇能促进******吸收的缘故。[何永田．附子乌头中毒与剂量配伍关系．浙江苏中医杂志，1983；18（2）：87]
谢海洲经验：川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用，若症状仍难改善，可改用生川乌、草乌，宜由小量开始递增，先各用1.5克，如无反应可渐增到各3～5克，煎煮时间应长，约1～1.5小时，可加甘草同煮以缓毒性，若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，皆为毒性反应，即应停药，并用甘草、生姜各15克煎服解救。（《谢海洲临床经验辑要》）
张泽生经验：张氏以生乌头治痛风已历数十载。凡见骨节疼痛，屈伸不利，局部不肿或肿而不红，畏寒，舌苔白腻，脉象沉紧，皆为沉寒痼冷之征，非大温则不化，用之得法，收功甚捷，亦少见中毒发生。生乌头散寒止痛之功，优于制品。临床可随证配伍，若风重者，可合防风、羌活、独活；湿重益者，苍术、薏苡仁、泽泻；寒重者，酌配细辛、附片；上肢痛者，配川芎、姜黄；下肢痛者，加桑寄生、川牛膝。曾治一学生张某，男，20岁，患痛风2个月，四肢关节肿痛不仁，两膝尤著，屈伸不利，站着不能下坐，坐时难以站立，曾用西药泼尼松治疗未效，苔薄白腻，脉细。乃寒湿稽留经隧之间，以生川乌、川桂枝、炒苍术、独活、秦艽、赤芍、薏苡仁、桑枝、乳香、没药、甘草等散寒除湿，服药3剂后痛势大减，两膝肿胀消退，再投5剂而愈。
应用生川草乌需注意剂量及煎服方法。形实证实，可用生川草乌各4克（一般初用各3克），若无反应，可逐渐加至各9克，体质虚弱者酌减。草乌之毒性较川乌为剧，故更须审慎。一般须煎1个小时以上，与甘草配伍可制其毒性。生川草乌宜暂用而不可久用。经云：“大毒治病，十去其七”，此当识之。
如服用该药中毒，出现唇麻、心悸等症，应即停服，并急以生姜捣汁，或用金银花、绿豆衣、生甘草等解毒之味煎服，配合针刺内关、通里。危重者需中西两法积极抢救之。（《张泽生医案医话集》）