第二节 湿疹 (3)
10月3日四诊：躯干、四肢皮损均已消失，原发性小腿皮损尚未痊愈，仍宗健脾理湿，以期巩固。
苍术9g，炒白术9g，陈皮9g，藿香9g，茯苓9g，泽泻9g，车前子（包煎）9g，扁豆衣9g，炒薏苡仁9g。
嘱服10剂后，皮损消退而愈。1975年随访，称几年来未复发。
按：本案泛发性湿疹，缠绵已3年，其突出证候为脾阳不振的现象。症见胃痛腹胀，纳呆便溏，食则完谷不化，主要原因既由脾阳不振，运化失健，水湿停滞，外串浸淫肌肤，发为浸淫疮，而且每逢冬季，病既加重，亦说明冬令阳气衰微之故。治疗上抓住其主要环节，采用温阳健脾，芳香化湿之剂，苍术、陈皮健脾燥湿；藿香芳香化湿；潴苓、茯苓、泽泻、六一散淡渗利湿；桂枝、肉桂通阳化气；淫羊藿、蛇床子补肾壮阳，温化除湿；佐用山药、扁豆、薏苡仁补脾止泻。病程3年，服药40剂而愈，不仅脾胃症状完全消除，而泛发性皮损亦告消失。4年随访未复发。
医案出处：《朱仁康临床经验集》
验案2
杨某，女，42岁。1990年4月20日初诊。
患者10余岁时即患湿疹，冬春季重，夏季轻，反复不已，曾多次治疗，中西药用之不少，亦未能如愿。服用激素类药，亦未能控制发作。皮疹从颈部、胸背部扩延至四肢。
刻下：可见四肢、躯干，皆有散在丘疹，形状不一，边界不清，有的呈密集状，大部有津水及糜烂，部分苔藓样变，以腰髋及两下肢内侧为最著，抓痕及血痂明显。腹胀纳呆，便干与便溏交替，夜眠不安。苔白腻质淡，脉细滑。
湿疹已久，本于脾虚湿盛，血虚肤燥，虽时感热邪而加重，然中州不健，内湿无从化。治宜健脾利湿，养血润燥。
炒苍术10g，陈皮10g，生薏苡仁30g，炒白术10g，泽泻10g，赤小豆15g，茯苓10g，茵陈15g，苦参15g，猪苓10g，汉防己10g，川黄柏10g，当归尾10g，牡丹皮10g，地肤子10g。
外治鲜马齿苋30g，明矾10g，豨莶草30g，生侧柏15g，蜂房10g，生艾叶10g。水煎温热外洗（主洗两下肢）。
5月2日二诊：病势转好，皮疹津水及糜烂渐收复，瘙痒轻，但仍有新疹出现。大便趋正，夜眠转安。舌苔白微腻。脉细滑。病程日久，湿性缠绵更易于反复，故不能速取，只能缓图，继续以上治疗。
5月8日三诊：丘疹日渐减少，疱疹大部干瘪，未见再生新者。苔藓样皮疹已变薄，局部时有少许瘙痒。纳食渐增，苔薄白脉细。脾气趋健，病情渐愈，宗上方加减，以益气健脾进之。
生黄芪30g，炒白术10g，泽泻10g，炒苍术10g，陈皮10g，怀山药20g，茯苓10g，生薏苡仁30g，苦参15g，当归尾10g，丹参15g，生何首乌15g，地肤子10g。
6月20日四诊：服上方近30剂，躯干及上肢皮疹已消退，仅下肢皮疹尚有少许，偶有瘙痒。目前基本治愈。宗上方10剂，共为细末，水泛为丸，绿豆大，日服2次，每次6g，以巩固之。
按：本例证属脾虚湿盛，治疗以健脾利湿为主，辅以苦寒燥湿，并根据辨证情况逐渐加入养血之品。由于湿性缠绵，易于反复，故应长期用药，不能见效即停，以防反复。
医案出处：《陈伯咸临床经验荟萃》
五、阴虚湿阻
验案1
王某，女，33岁。
全身起皮疹时轻时重已10余年。患者于10年前开始皮肤作痒，搔后起红色粟状疹，并有渗出液，开始系妊娠期发病，约6年后，发病与妊娠无关，1966—1968年间冬发夏退，以后又与季节无关，时轻时重终年皮疹不退，虽经多方中西医药治疗，效果均不理想，有时可一时性好转，但停药后又复发，大便不干，小便清长。
检查：头部、颜面、前额、两眉之间、鼻背、鼻翼、鼻唇沟等部位皮肤呈红斑损害，轻度浸润，表面有少量糠秕状鳞屑，其中掺杂可见小的抓痕血痂，左腋下双乳下均有红斑浸润性损害，表面稍有湿润，大阴唇皮肤肥厚呈暗红色，双腘窝有局限性红斑，表面有搔痕血痂，大腿外侧亦有散在性抓痕血痂。脉象滑细，舌苔薄白，舌体胖。
西医诊断为脂溢性湿疹。
辨证属素有蕴湿，湿久化热，湿热发于肌肤，久病耗伤阴血，疾病缠绵不去。治以利湿清热，兼以凉血养血之剂。
龙胆9g，黄芩9g，茵陈15g，柴胡9g，地肤子15g，泽泻12g，生甘草6g，生地黄30g，当归12g，赤芍、白芍各9g，何首乌15g，紫草15g。外用5%糠焦油糊，泼尼松软膏，15%氧化锌软膏，甘草油。
上方服20剂后，腋下、乳房下、腘窝等处皮疹已退，但局部仍有痒感，前额发际皮疹亦退，毛发干燥，痒搔破流水少许，面部中央皮肤稍粗，轻度脱屑，再继以养血兼除湿热之剂。
生磁石30g，生龙骨15g，生地黄30g，当归15g，酸枣仁15g，赤芍、白芍各18g，川芎12g，柴胡9g，茵陈15g，龙胆9g，地肤子15g，生甘草6g。外用药同前。
共服30剂治愈。
按：本案发病10余年，反复缠绵不断，皮损红斑浸润、湿润、落屑、搔抓诸症掺杂存在，表明系蕴湿化热之象，但究其病史已久，而且脉细数而滑，舌体胖而苔白，说明系久病伤阴血而致阴虚血热，血虚肌肤不养之象，故前期清热利湿，后期凉血养血，收到较好的效果，治疗后期病邪已衰，正气亦虚，复以养血安神为主，兼除湿热之余邪而获痊愈。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
验案2
赵某，男，年近八旬。
双膝下至足背泛起湿疹6年余，反复发作，皮肤呈现暗褐色，表面粗糙，覆有干痂皱皮，下腿紧张刺痒，瘙痒处糜烂渗水。某医院诊为慢性湿疹，经中西药调治，疗效不显。
初诊时，自述刺痒难忍，反复搔抓，糜烂渗水增加，结痂连片，干燥脱落，此起彼伏，痛苦异常，伴有咽干口渴、大便干、舌红苔薄黄、脉沉滑。诸症杂沓纷纭，虚实相兼，然以湿热诸症较为突出。
龙胆泻肝汤化裁以清热利湿，外用生地黄、黄柏水煎湿敷患处。
5日后二诊，诸症同前。虑其湿热久驾，非数日所能清利，仍投原方内服外敷，续用10日。
三诊：诸症仍有增无减，口燥便干，痂皮脱落更甚。患处湿敷，敷则渗水止，停则水湿出，刺痒难忍，夜不能寐。利湿而湿不除，清热而热反甚。治不中的，必有因未审。细观察其形羸体弱，肌肤干燥失润，虽口咽干燥但饮水不多，舌红绛少津，脉沉滑细无力。
辨证为阴虚于内，湿盛于外，本虚标实之证，法当滋阴除湿。
生地黄30g，当归12g，丹参15g，玄参12g，茯苓10g，泽泻10g，白鲜皮10g，蛇床子10g。水煎服，每天1剂。
7日后再诊，咽干口燥好转，刺痒稍减。效不更方，连服半个月，瘙痒明显减轻，夜卧转安，患处糜烂渐收，大片痂皮脱落，惟肤色变化较慢。
遂在原方基础上加红花、牛膝、黄柏以活血化瘀，清利湿热；酌配砂仁、陈皮理气调胃，而防生地黄、玄参久用滞脾碍胃之弊。坚持治疗半年多，基本治愈；双下肢皮肤恢复正常，惟色素沉着未去。
按：本案为湿疹阴虚湿阻证。由于患者年高体弱，精血本已虚衰，加上湿疹流水日久，耗伤阴血遂致阴液更虚，邪恋不去，症见湿疹缠绵日久，患处痂皮连片，伴形羸体弱，肌肤干燥失润，咽干口渴，大便干燥，舌红少津；湿郁肌肤，日久化热而见患处瘙痒，流水，糜烂，结痂，皮肤色黯，舌红绛，脉沉滑细；因湿阻气机，津液输布失常故见口咽干燥但饮水并不多。四诊合参，诊为阴虚于内，湿盛于外，本虚标实证。初诊时，湿热症状较为突出，故依常规先治其标。初投龙胆泻肝汤，并外用生地黄、黄柏促其收湿清热。然几投不效，反而刺痒愈甚，诸症有增无减。
缘何清热利湿而湿热反甚？此乃阴虚湿阻之证，必投滋阴理血与清热燥湿并举之剂，滋阴扶正可促邪外出，除湿清热又有利于阴液回复。此时，若单纯滋阴，明显碍湿恋邪；然单纯燥湿则更伤阴伐正。因此，以滋阴除湿法主之，求湿去阴复之效。方中生地黄、玄参、丹参、当归滋阴养血调血以治其本，并防渗湿药伤耗阴津，补而不留湿；茯苓、泽泻健脾利湿清热，制滋补之腻，祛湿而不伤正，标本兼顾；地肤子、蛇床子祛湿止痒以治其标。诸药配合，共奏滋阴养血、除湿止痒之功。故而投剂后，病势减轻。守方继用，疗效愈显，皮损渐愈，惟肤色仍黯，此血行不畅之象。故于上方加活血化瘀、清利湿热及理气调胃之品，一则促进下肢血液循环，扶正祛邪，一则防久服滋阴之品腻胃滞脾之弊。由于药物配伍合理，甚切本案病机，故疗效甚佳。
医案出处：《朱仁康临床经验集》
验案3
章某，男，8岁。1973年1月8日初诊。
周身起湿疹已3年（其父代诉）。1970年春先在左小腿出现小片红疙瘩，抓破流水渐成钱币状，不久又在右小腿出现同样皮损，逐渐波及肛门、阴茎，泛发全身，瘙痒甚剧，影响睡眠。3年来曾服中西药疗效不显。
检查：全身可见散在钱币状集簇之丘疱疹，部分糜烂、渗出、鳞屑，抓痕累累，尤以两腿、肛门、会阴、阴茎等处为重。脉象细滑，舌质淡，苔净。
西医诊断为钱币状湿疹。中医诊断为湿毒疮。
辨证属初为湿热浸淫，日久伤阴耗血。治法以滋阴养血，除湿清热。
生地黄15g，玄参9g，丹参9g，当归9g，六一散（包煎）9g，茯苓9g，泽泻9g，白鲜皮9g，蛇床子9g。5剂。水煎服。外用祛湿散。
1月27日二诊：药后隔多日来诊，称药后瘙痒明显减轻，皮损亦渐趋退。嘱服上方加地肤子15g。5剂，水煎服。
4月2日三诊：药后复诊，躯干、阴茎、肛门等处皮损已消，只两腿皮损尚留三四片未消。仍嘱上方7剂。外用药同前。
4月14日四诊：称近日吃了一些鱼腥发物，小腿部分皮损反复，又见瘙痒渗水。舌质红，苔薄黄，脉小滑。改用利湿清热之法。
生地黄30g，黄芩6g，茯苓9g，泽泻9g，车前子（包煎）6g，木通3g，六一散（包煎）9g。5剂。水煎服。每日外用生地榆15g。水煎湿敷。
后来复诊，1976年其父来院称，前年治愈后2年未发。半个月前因饮牛奶后小腿又起小片丘疱疹，经内服除湿丸，外用五石膏30g调祛湿散9g，又治愈。
按：本案湿疹病延3年，当时因为舌淡苔净，脉细而滑，辨证为渗水日久，已伤阴耗血，故以生地黄、玄参滋阴增液；当归、丹参养血润肤；茯苓、泽泻除湿而不伤阴；蛇床子、白鲜皮、六一散祛风除湿而止痒；服药10剂后，皮损大部消退，后因饮食不慎，吃了些鱼腥发物，部分皮损又见复起，舌质红，苔薄黄，湿热现象又显，改以利湿清热法而获愈，与后2年未复发，因吃牛奶后见小发，经治即愈。
医案出处：《朱仁康临床经验集》
六、血燥生风
验案
赵某，男，31岁。1973年4月13日初诊。
全身性湿疹瘙痒已4年。初于两下肢发生癣疮，发痒，搔破后流水，多方治疗，中、西药品往往是初有小效，继则无效，再则痒疹蔓延发展，4年来逐渐延及全身，瘙痒无度，影响睡眠，食欲二便尚可，脉沉。
此为湿邪下受，久则入血，进而血燥生风，肌肤失养。治以养血活血，利湿祛风。方用清疹止痒汤加味。
当归尾10g，川芎6g，赤芍10g，生地黄12g，苦参10g，蒺藜、白鲜皮、蛇床子、地肤子各12g，荆芥10g，防风10g，薏苡仁15g，苍耳子10g，蝉蜕6g，甘草6g。水煎服。
4月23日二诊：上方服6剂后，湿疹显著减轻。已无滋水，瘙痒轻微，患者情绪饱满，如释重负。脉稍弦。上方地肤子、蛇床子均改为15g，继服。
6月4日三诊：上方服10余剂，全身癣疮已完全消退，瘙痒停止。4年宿疾完全治愈。继以原方调整剂量，2剂水煎服以善其后。
按：四物清疹汤以《医宗金鉴·外科心法要诀》中当归饮子合验方清疹止痒方化裁，经多年验证制订而成。方药组成即四物汤中以赤芍易白芍，以生地黄易熟地黄，加苦参、白鲜皮、蛇床子、地肤子。“治风先治血，血行风自灭”，方中四物汤养血和血，既有润燥止痒之效，又有行血灭风之功，苦参能泄血中之热，善除湿热生虫之病；白鲜皮苦寒燥湿清热，善除湿热疮毒，风疮疥癣，地肤子清热利水止痒，善治皮肤湿疹、疮疹、疮毒；蛇床子辛苦性温，《日华子本草》谓其：“去阴汗，湿癣，齿痛，赤白带下。”其散寒祛风，燥湿杀虫止痒，又可制苦参、地肤子、白鲜皮等大苦大寒之弊；诸药合用，确有养血润燥、清热燥湿、杀虫止痒之功。此为基本方，临床可根据病情随症加减。如本案风湿偏盛，瘙痒难忍，则加苍耳子、苍术、荆芥、防风、蒺藜、蝉蜕等疏风燥湿止痒之品，以加强祛风除湿之功。由于其方药紧扣湿疹病机，因而多年顽疾随手而愈。
医案出处：《张子琳医疗经验选辑》