第三节 带状疱疹 (1)
一、肝胆湿热
验案1
李某，女，23岁。1971年12月14日初诊。
右下胸部起水疮剧烈疼痛5天。5天前，右侧下胸部开始疼痛，而后相继起红斑及水疱，一堆一堆出现，从前胸浸延到后胸，剧烈疼痛，夜不成眠，口干思冷饮，大便秘结，3日未解，尿黄而少。
检查：右侧胸部，自7、8、9前后肋间散在密集成簇的大小不等的水疱，基底为紫红斑，充血，周围轻度红色浸润。未见破溃及糜烂面。脉滑数。舌苔薄黄，舌质红。
西医诊断为带状疱疹。
辨证属肝胆湿热，热盛于湿（缠腰火丹）。治以清利肝胆湿热。
龙胆9g，黄芩9g，赤芍9g，茜草9g，川楝子9g，柴胡9g，当归9g，木通6g，车前子6g，大黄9g。外用氯氧油。
12月20日上方服3剂后，局部水疱逐渐消退，疼痛渐轻，大便已通，又继服3剂，局部疱疹已干燥结痂、脱屑，疼痛基本消失。近2天来大便未解，食纳不香，口干，腹胀，脉沉细，舌苔薄白。拟以利湿、健脾、清热为法。
黄芩9g，茯苓9g，泽泻9g，白术9g，薏苡仁15g，当归9g，郁李仁15g，瓜蒌15g，莱菔子9g，陈皮9g。
8月29日，上方3剂后，大便通畅，其他症状消失，表面留有色素沉着，未再复发。
按：本案病程较短，发病时热重于湿，故重用龙胆、黄芩清肝胆火热；因其疱疹基底紫暗色，症属于血热，配合茜草、赤芍凉血活血之品；因其大便3日未解，阳明热盛，重用大黄清热通下，以釜底抽薪；柴胡、川楝子清热疏肝，理气止痛；木通，车前子清热利湿。药后热象渐解，复以利湿健脾清热之剂以收功。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
验案2
赵某，女，53岁。1988年4月12日初诊。
右季肋到背部皮肤刺疼5天，疱疹伴剧疼2天。患者5天前无诱因突感右季肋至背部皮肤刺疼，而去诊治，疑为：肋间神经痛，给予维生素B1及中药舒肝止痛丸口服，然疼痛日剧。2天前，疼痛部位出现带状、色红犹如米粒大小的水疱，点点如串珠，簇集成团，疼痛难忍，夜间不能安卧，诊为：带状疱疹，予吗啉胍、板蓝根冲剂及止痛药治疗，效不佳。
现右季胁至背部起红色如米粒大小水疱疹，呈带状排列，皮肤红肿，疼痛难忍，夜间不得安卧。口燥咽干，心烦，起急易怒，小便短赤，大便干燥。舌质红苔薄黄，脉弦。
辨证属肝胆湿热，火毒内炽。治宜清利肝胆，凉血解毒。方用龙胆泻肝丸加减。
龙胆10g，板蓝根15g，紫草18g，金银花30g，延胡索12g，生地黄12g，赤芍15g，柴胡12g，车前子（包煎）30g，苦参15g，牡丹皮12g，生大黄6g，生甘草6g。4剂。水煎服。
4月17日二诊：服药2剂后疼痛大减，4剂后皮肤红肿减轻，水疱部分干瘪，纳呆，二便调，舌质红苔薄，脉弦。治予前法，上方去生大黄，加焦三仙各10g，继进4剂。
4月22日三诊：服用6剂后，水疱干结，皮肤红肿消失，疼痛止，病已基本痊愈，遂停服中药。
按：带状疱疹系肝胆盛，湿热内蕴，外感毒邪而发。根据本病以皮肤带片状红斑、水疱痛如火燎，同时还有口苦咽干，心烦急躁，便干溲赤等临床特点，治疗时，以清利肝胆湿热解毒为主要法则，方以龙胆泻肝丸加减。方中龙胆苦寒直折，既能泻肝胆实火又能除下焦湿热；金银花、板蓝根清热解毒，凉血消斑；赤芍、牡丹皮、生地黄、紫草滋阴凉血，润燥和肝；柴胡、延胡索疏肝理气，活血止痛；苦参、车前子清利湿热；生大黄解毒通便泻火。诸药合用，使湿热清、热毒解，且泻中有补，补中有养及邪去而不伤正之特点。
医案出处：《李介鸣临证验案精选》
验案3
姜某，男，35岁。1999年4月18日初诊。
腰背部水疱伴灼热刺痛3天。患者素嗜食辛辣煎炸之品，3天前腰背部皮肤灼热疼痛，不久出现水疱，当地诊断为“带状疱疹”，用西药治疗疗效欠佳，自觉口干苦，小便黄，大便结，要求中医治疗，遂来门诊治疗。
检查：体温37.7℃，脉搏86/min，血压15.96/10.64kPa（119.7/79.8mmHg）。右侧腰背部呈带状分布簇集性水疱，绿豆至黄豆大，疱周基底潮红，疱液浑浊，水疱间皮肤正常。白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25。舌脉象：舌边尖红，苔薄黄略腻，脉滑数。
西医诊断为带状疱疹。
辨证属肝胆湿热证。治法以清利肝胆湿热。
龙胆10g，黄芩10g，柴胡10g，郁金10g，延胡索10g，薏苡仁15g，牡丹皮10g，大青叶15g，板蓝根15g，车前草10g，茯苓15g，甘草5g。
外治：常规消毒，刺破疱疹、红升丹点涂。
4月24日二诊：服上方后第3天体温恢复正常，水疱干燥结痂，局部红晕明显减轻，疼痛、刺痒减轻。继续上述治疗，继服上方5剂后，诸症消失。
医案出处：《中医皮肤科临床心得集》——欧阳恒
验案4
杜某，女，54岁。
自述胁肋部灼痛，晚上加重1周。1个月前因家庭小事生气出现胸闷气短，心烦意乱，嗳气不畅，时感胁肋痛，未注意治疗，以后逐渐加重，胁肋疼痛难忍，特别是晚上病不能入眠。到某医院检查，胸透、B超未见异常，口服维生素B1、谷维素、去痛片治疗，不见好转。又到某医院，按胆囊炎服中药治疗，仍不见效，来院就诊。
检查见前后胁肋部部分皮肤呈片状红润，有小红色疹，稍痒，自己尚未发现，伴有头痛，发热，心烦易怒，口苦而干，食欲差，大便干结，小便黄，舌质红苔白，脉弦稍数。血常规检查正常。
西医诊断为带状疱疹。
辨证为肝胆热毒郁结，缠腰火丹。治宜解毒凉血、清肝泻火。
夏枯草20g，赤芍30g，龙胆15g，炒栀子10g，大黄12g，板蓝根30g，大青叶30g，柴胡15g，全蝎10g，蜈蚣2条，荆芥12g，甘草10g。水煎服。另用雄黄、蜈蚣、黄连研细外涂。
服药3剂后来诊，发热头痛减轻，皮疹呈片状增多，红肿痒痛，出水结痂。前方去大黄又服6剂。来诊述发热头痛已除，疼痛明显减轻，皮疹未见增多，部分结痂，仍有部分出水刺痛。又服10剂，皮疹结痂脱落，留有色素沉着斑。但仍有发作性胁肋部灼痛，给予养血祛风药。
当归15g，川芎15g，白芍15g，柴胡15g，枸杞子15g，赤芍15g，全蝎10g，防风10g，甘草10g。水煎服。
又服药20剂，痛止，停药观察月余，一切正常。
按：本案患者因湿热毒邪伏于体内，阻闭经络，导致气血不畅，故先出现阵发性烧灼样肋间神经痛，而无明显特征性皮肤损害，因之误诊误治。1周后胁肋疼痛加重，皮肤出现红色斑丘疹、水疱等典型皮损，方诊为带状疱疹，证属肝胆湿热、热毒偏盛型。刘氏治疗此案大致分为三步：第一步：解毒清肝，直折病势。以活血解毒、清肝泻火之重剂内服，并配合雄黄、蜈蚣、黄连研末外涂，内外合治重挫病势。以夏枯草、龙胆、柴胡疏肝散结，凉血解毒；赤芍凉血化瘀；炒栀子、大黄清利肝胆湿热，泻腑去浊；板蓝根、大青叶散热解毒。第二步；随症变化，继清热毒。前方3剂后，症状减轻，皮疹增多出水结痂，此为里邪外达之象。去苦寒重剂大黄，防过剂伤阴，以其余清药继续清解。第三步：养血祛风，调理善后。病至后期，津血亏耗，血虚风燥，故治以养血祛风，甘寒救阴，通络止痛之品，予当归、白芍、防风、全蝎等药善后。
医案出处：《刘启庭医学经验荟萃》
二、湿热化火
验案1
马某，男，61岁。1974年8月31日初诊。
右侧额部疼痛2周，出现红肿水疱1周。症见右侧颜面从额部、颊部、上唇可见集簇高粱米至黄豆大小之水疱，上下眼睑水肿不能睁眼。口渴思饮，大便干，小便黄。脉弦细，舌红苔黄。
中医诊断为蛇丹。
辨证属湿热上壅，化火化毒。治以清热除湿，泻火解毒。
黄连6g，黄芩9g，大青叶15g，蒲公英15g，马齿苋60g，牡丹皮9g，赤芍9g，延胡索9g，生甘草6g，水煎服。外用玉露膏。
9月3日二诊：3剂后红肿见消，疼痛显轻。前方加紫花地丁15g，黄连3g，制乳香、制没药各6g，嘱服3剂未见复诊。
经随访追踪，称3天后即结痂，肿痛具减，尚有轻痛，7天后消失。
医案出处：《朱仁康临床经验集》
验案2
朱某，女，27岁。1985年3月6日初诊。
患者左侧头额部疼痛已1周，出现红肿水疱4天。初起于左前额出现红色小颗粒，并伴有针刺样疼痛，形成集簇小疱，且向头顶及左眼睑蔓延，左目红肿，坐立不安。经某医院诊为“面部带状疱疹”，经注射维生素及抗生素等药后，效不显。口渴口干苦，头晕痛，大便干，小便短赤。
检查：左侧颜面从颊部、额部、上唇及左上眼睑大片潮红肿胀，并见高粱粒至黄豆大红色丘疱疹，集簇成群，上下眼睑水肿，不能睁眼。脉弦数，舌红苔黄。
中医诊断为蛇丹，西医诊断为带状疱疹。
辨证属湿热上壅，化火化毒。治法以清肝泻火，凉血解毒。
清肝解毒汤加紫花地丁12g。水煎服。5剂。
3月15日二诊：药后红肿见消，部分皮疹结痂，疼痛减轻，未见新生皮损。效不更方，上方续服5剂。外用：加味金黄散调紫草油涂搽，每天1或2次。
3月28日三诊：患部皮损已全部消退，仅留有少量淡褐色色素沉着，无痛痒，眼睑红肿消退。临床痊愈。