第六章 谦斋脏腑辨证法则浅解 (6)
按语痰湿阻肺=特征+共征（痰湿）+基础证(胃湿)一般化痰药重在肺，而痰湿阻肺偏在胃，痰饮伏肺重在脾，因为痰湿的根源在于脾胃运化不及。痰湿阻肺多由湿浊暂时郁遏，病情较轻、较浅；痰饮伏肺多由中阳虚弱，病情较重、较久。痰湿阻肺者，胸满，咳嗽时作，痰多黏腻稠厚、色白，苔白厚腻。痰饮伏肺者，咳喘时作，痰多稀薄起沫、色白，苔白滑，怕冷，遇寒易发等。
6.4.10风寒束肺
特征：发热、恶寒、无汗、头痛、咳嗽、痰白、咳吐痰利、喉痒、鼻塞流涕［3］。
共征：寒热、头痛、脉浮数等外感表证。
按语风寒束肺=特征+共征（外感表证）肺主皮毛，开窍于鼻，职司治节。外感表证，初起均有恶风恶寒，但风热犯肺初起恶寒不严重，大多稍稍恶风，并很快消失。而风寒束肺就表现明显，见风后怕冷更剧，即使在暖屋内没有寒气侵袭，也是全身觉冷。风寒束肺由风寒袭表与肺气不宣两组证候组成，证见寒热、头痛、无汗、咳嗽、喉痒、鼻塞流涕等。
6.4.11风热犯肺
特征：发热、恶风、自汗出、头胀、口干、咳嗽、痰黏不爽、咽喉痛、鼻塞流涕［3］。
共征：发热、恶风、头胀、脉浮数等外感表证。
按语风热犯肺=特征+共征（外感表证）风热初起恶风不严重，大多稍稍恶风。因外感表证与肺脏有密切关系，故不论风寒或风热之邪，均有喉痒、咳嗽和鼻塞流涕等呼吸道感染证状，但风温不似风寒的严重，且鼻孔常有热感，咳痰不爽利，咽喉梗痛。而风寒之呼吸道感染证状比较严重，这可能与风寒无汗而肺气不得宣畅有关。
6.4.12燥邪犯肺
特征：干咳无痰、或痰黏不爽、咳甚胸痛、咽痛、鼻干、唇燥、或微寒微热［1］。
共征：微寒微热、头胀等外感表证。
按语燥邪犯肺=特征+共征（外感表证）秋燥多发于秋初燥气流行季节，病在上焦，以刺激性干咳、呛咳无痰、鼻干、唇燥等为主证；也有兼微寒微热或头胀等。不同于感冒风寒的恶寒高热、骨酸痛等的严重。谦斋认为，虽名为燥，但与外感温病有相近之处，治以风温剂桑菊饮中加入一两味甘寒滋润轻药即可，这不失为一个简捷思路。
6.4参考文献
［1］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集.长沙：湖南科学技术出版社，1983：239，239，240，85，214，214，480，480.
［2］秦伯未.中医临证备要.北京：人民卫生出版社，1979：178，94，176，178，178，61，65，176.
［3］秦伯未.谦斋医学讲稿.上海：上海科学技术出版社，1978：29，29，20，29，49，9，9，50，75，50，50，50，56，56.
［4］秦伯未.金匮要略简释.北京：人民卫生出版社，1963：26.
［5］宁德新.忆秦伯未的一则验案.中医杂志，1991，(3)：59.
［6］吴伯平.忆秦伯未老师的治学精神.山东中医学院学报，1981，(1)：4.
6.5肾
肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰。肾藏精，主作强。肾脏对于人的精力充沛起着积极作用，肾虚则脑转、耳鸣、腰痛、胫酸等证均起。肾为男子的先天，故****衰退及滑精、精寒、早泄，都从肾脏治疗。肾还能影响其他脏腑的功能，出现水不生木、水不克火等证。
6.5.1肾精不足
特征：眩晕、脑鸣［1］、耳鸣、耳聋［2］、迷惑善忘、齿浮动摇［3］、腰酸、脊背痛［1］、腿弱、足软、阳痿、早泄［4］、小儿五迟［2］。
基础证：咽干、五心烦热、遗精等肾阴虚。
兼证：喘促、呼多吸少等肾不纳气。
按语肾精不足=特征+基础证(肾阴虚)+兼证(肾不纳气)
谦斋认为，肾精亏虚多因先天不足、用脑过度、****不节或长期遗泄所致。而患有遗精的人，肾阴往往亦虚，故肾阴虚为其基础证。从谦斋归纳的精虚证状来看，大致分为3个方面：①脑力不足，为头眩脑鸣、耳鸣、迷惑善忘、思维迟钝；②主骨、作强的作用低下，为齿浮动摇、腰酸、背痛、腿弱、足软；③性功能衰退，为阳痿、早泄等。一般认为，阳痿多见于肾阳虚，而谦斋则从肾精虚辨(亦从肾阳虚辨，详见“肾阳虚”条文)，其机制何在？笔者认为，阳萎之证，阳虚不能亢奋实为重要原因，是临床常见证候之一；但肾精亏乏而****减少，亦可导致阳痿，这在临床上并不少见。
根据《内经》人年40阴气自然衰退的说法，50岁的男子多见阳痿，但他们大多肾阳不虚，其道理就在于自然衰退很少有偏寒偏热的现象，只是精气衰退而已。从中可以看出，谦斋辨证常常角度新颖，乍看起来有些费解，但仔细品味，却有拨云开雾之感。对于肾精虚的辨证技巧，笔者有两点体会：一是肾主骨的作用出现了两个异常证状者，便可认定为肾精虚；一是肾精在脑力、主骨和性功能上，出现了两方面异常证状者，也可认定为肾精虚。为什么要强调但见其二呢？因为一般认为腰酸是肾精虚的特征，但肾阴虚、肾阳虚也可见。这样看来，单凭一个腰酸证状就判断为肾精虚，显得不充分，只有“但见其二”判断起来才比较稳妥而有力度。总之，辨证是有一定客观指标的，同时又是灵活的。
6.5.2肾阴虚
特征：眩晕、耳鸣、夜间咽干［2］、腰酸膝软、足胫无力、遗精［3］、头面轰热［2］、颧红、五心烦热、盗汗、骨蒸潮热［3］、舌光无苔［2］。
基础证：温邪恋肺或肝血虚内热。
按语肾阴虚=特征+基础证(温邪恋肺或血虚内热)温邪久恋，肺阴亏乏，常常累及肾阴；或肝血虚内热，日久亦能损及阴分。故温邪恋肺和血虚内热为其基础证。肾阴虚，堪称中医的难解之题。一般认为，肾阴虚者肾精亦虚，可是肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿，这又如何解释，肾阴虚与肾精虚到底是什么关系？对此，笔者试做如下探讨：①肾阴虚证候结构。肾阴虚，往往先见眩晕、咽干、腰酸；进一步头面轰热、颧红、骨蒸潮热；兼见遗精、盗汗等阴虚热扰之象。所以，肾阴虚作为一个完整的证候，应由单纯的肾阴虚(无明显内热现象)、内热及阴虚热扰等3组证候组成。②肾阴虚与肾精虚之相同证状。肾阴虚，多见眩晕、耳鸣、腰酸等，肾精虚亦见这些证状。于是，一般多以为肾阴虚包含肾精虚，即肾阴虚者肾精亦虚。谦斋指出，津液亡脱，在津为腠理开、汗大泄，在液为身体萎枯，毛发憔悴，耳鸣、胫酸，筋骨屈伸不利［1］。他在这里已点明了津液亏损亦能出现耳鸣、胫酸、筋骨屈伸不利。
这样看来，肾阴虚与肾精虚尽管这些证状相同，但病理却各异。一为肾脏阴液亏乏，脑与筋骨失其滋润；一为精亏脑髓空虚，脑与筋骨失其奉养。③肾阴虚与肾精虚之矛盾证状。遗精与阳痿，是截然相反的证状。可是，肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿。前者由于阴虚热扰精室，属于性功能亢奋；后者肾精亏乏而****减少，亦可导致阳痿，属于性功能低下。④肾阴虚与肾精虚之寒热属性。肾阴虚由单纯的肾阴虚阶段进一步演变为阴虚内热，多从热化。肾精虚，主要表现为主骨、脑力和性功能异常。谦斋又进一步指出，肾司藏精，为水火之窟，精虚则****特别衰退，兼见气短、形寒等肾不纳气和阳虚现象［4］。从中可以看出，肾精虚者多从寒化。⑤肾阴虚与肾精虚方药对比。治肾阴多用滋液养阴，治肾精多用厚味填补。
前者偏于清补，方如六味地黄丸、大补阴丸，常用药为生地黄、龟甲、鳖甲、天冬、女贞子、墨旱莲、石斛等；后者偏于温补，方如河车大造丸、七宝美髯丹，常用药为熟地黄、黄精、桑螵蛸、菟丝子、沙苑蒺藜、紫河车、补骨脂等［4］。⑥肾阴虚与肾精虚之间关系。笔者以肾阴虚与肾精虚的矛盾证状入手，比较和分析了二者的相同证状、寒热属性、选方用药等，已经接触到了问题的实质。肾精虚往往不直接向肾阴虚方面转化，而肾阴虚有时却向肾精虚方面“逆传”，成为肾精虚的基础证。⑦肾阴虚者肾精亦虚之反思。
一般以为，肾阴虚者肾精亦虚，其理由：一方面由于精属阴，故肾精虚亦属肾阴虚；另一方面由于肾阴虚与肾精虚均有眩晕、耳鸣、腰酸等相同证状，故肾阴虚包括肾精虚。笔者认为，以阴阳属性而言，则精属阴，气属阳；但从脏腑辨证来说，肾精虚与肾阴虚是特定的证候，肾阴虚由单纯的肾阴虚、内热及阴虚热扰证候组成，而肾精虚为脑力、主骨及性功能低下构成。虽然肾阴虚与肾精虚均见眩晕、耳鸣、腰酸等相同证状，但其病理却各异。肾阴虚多从热化，肾精虚多从寒化；同时我们也并不否认，肾阴虚与肾精虚有时可以互相转化。但必须指出，“肾阴虚者肾精亦虚”的习惯思维是值得反思的。现举《医林掇英》验案，以示肾精虚多从寒化之理。
书写痉挛症费某，男，大学讲师，患有书写痉挛症。两只手，别的活都能干，一拿到笔，手就不停地发抖，因病辍教已经3年了。开始服用安坦，小剂量不起作用，加大剂量，手不抖了，可是精神萎靡，总想睡觉，全身无力，连书都不能看了，只好停药。经过一段中医治疗，从平肝熄风论治，没有效果。证见阳痿、腰酸、齿浮、尿频、便溏、思维迟钝等，舌嫩红、苔薄，脉略带弦象，重按不足。综合分析：病人一无阳亢、二无阴虚、三无热盛。那么，风从何来？患者有明显的肾精亏损见证，还有肾阳不足的表现。
由于肾阳虚可以累及到肝，肝阳虚而不能养筋，筋失所养就会出现震动不定现象。根据刘河间地黄饮子的原意，用于火不归元、虚风上扰的风病。治以益肾填精、温补肾阳，方以地黄饮子与右归丸合用。处方如下：熟地黄12g，山茱萸、巴戟天各10g，熟附块8g，党参24g，炙甘草、石菖蒲各10g，炙远志6g，补骨脂、益智仁各10g，鹿角胶9g，杜仲10g，川续断12g，骨碎补15g，金樱子、覆盆子各12g，煅龙骨18g，麻黄根12g。3个月后，手抖轻微，全身情况大有好转。半年之后，重上讲台。这个病例，尽管病机是火不归水，虚风上扰之风病，但它反映了肾精虚往往不向肾阴方面转化，而向肾阳方面发展的机制。
6.5.3阴虚发热
特征：头面轰热［2］、颧红、五心烦热、盗汗、骨蒸潮热［3］、舌光无苔［2］。
共征：心烦、舌红、脉细数、逐渐形成等虚热。
基础证：肾阴虚。
按语阴虚发热=特征+共征（虚热）+基础证(肾阴虚)阴虚发热亦称虚热，多起于肾阴虚，由于体内阴液亏乏，难以秘阳，则虚热内生。虚热是在阴虚的基础上产生的，所以，也可把虚热看成是肾阴虚的继发证。而单纯的肾阴虚往往不具有明显的内热表现，这是肾阴虚病理演变的两个不同阶段。阴虚发热与血虚发热相似，血虚发热则小有烦劳即热，有时亦下午发热，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面轰热，手足心烦热汗出；阴虚发热多在下午，自觉热在肌骨之间蒸发而出，并有五心烦热，盗汗等。
6.5.4虚火上炎
特征： 头痛［5］、面热［2］、面赤［5］、耳鸣、鼻衄［6］、咽痛［4］、口疮［2］、齿痛［4］、齿衄［6］、目赤［5］、下肢反冷［4］或足冷［2］。
共征：上热下寒证。
基础证：肾阴虚。
按语虚火上炎=特征+共征（上热下寒）+基础证(肾阴虚)虚火，多起于肾阴亏乏，水浅不养龙，火性炎上，出现面热、咽痛、齿痛、目赤、咯血等冲逆现象。虚火与实火有些相似，均见面红、咽痛、齿痛、目赤、齿衄、足冷等头面五官及下肢寒冷现象。但实火其势急，多为红、肿、疼痛，出血较多；虚火其势缓，多微红、微肿、微痛，出血较少。如虚火之咽喉证状，多微痛、微有红肿；口疮有白斑，但色淡红；齿衄为睡时牙缝渗血，牙龈不肿；咯血为偶有血丝，或痰带血块等。谦斋指出，虚火犯上，病位在肝肾，尤以肾为主，证见面红、目赤、咽痛、不眠头痛、下肢反冷。治宜一方面滋养下元，药用生地黄、白芍、玄参；一方面潜降虚火，药用石决明、牡蛎、龟甲；虚火甚时，以少量肉桂引火归原［5］。虚火上炎，还包括水寒不藏龙。谦斋在“咽喉”辨证中指出，由于阳虚，而无根之火上扰，证见咽喉微痛、不红不肿、手足不温、脉象微弱，亦属虚火上炎（即阴损及阳），治宜附桂八味丸引火归原［2］。
6.5.5浮阳上越