第二章 谦斋八纲辨证发微 (2)
（10）表热里寒证：寒积于内，热越于外，其热为假热，其寒为真寒。主证为身热不欲去衣被、畏风、泄泻、小溲清长。
（11）表虚里实证：多由发汗伤表，邪传于里。主证为汗出恶风、胸痞腹满、噫气、呕恶。
（12）表实里虚证：内伤之体，再感外邪；或表证误下，虽伤于里，表邪尚未内陷。主证为寒热、身体疼痛、气怯、脉沉弱。
（13）表里俱寒证：寒邪伤表，复中于里。主证为寒热、腹痛、泄泻。
（14）表里俱热证：表邪化热传里，发热不退，反而增剧，参看里热实证。
（15）表里俱虚证：阴阳两亏。主证为多汗、畏寒、气怯、心悸、脉象结代。
（16）表里俱实证：外感寒邪，内停痰饮，或有宿食。主证为寒热、咳喘或嗳腐、腹胀。又寒邪或热邪酿成的表里俱寒或表里俱热证，均属此类。
（17）上热下寒证：下焦有寒，上焦有热。主证为腹满足冷、口干、胸中烦热。又火不归元，浮越于上，证见足冷目赤、口干咽燥，亦属此类。
（18）上寒下热证：丹田有热，膈上有寒饮。主证为小溲短赤、痰多、胸中觉冷。
（19）上虚下实证：浊阴在下，清阳不升。主证为腹满泄泻、头晕目眩。
（20）上实下虚证：阳虚于下，痰饮阻上。主证为形寒足冷、尿频、咳嗽、喘促。
（21）真寒假热证：参看表热里寒证。
（22）真热假寒证：参看表寒里热证。
（23）半表半里证：表邪传里而未成里证。主证为寒热往来、口苦、咽干。
（24）寒热错杂证：湿热内阻，或内有痰饮，表邪内陷。主证为胸闷、口干不欲饮、小溲短黄或烦热痞满、呕恶。
（25）虚中夹实证：体虚有邪，或邪恋正气渐衰，均属此类。参看表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚证［2］。谦斋在这里明确指出，六变组合分为三类二十五型。
2.2.3.4六变组合式诊断用八纲归纳证候，怎样才能得出诊断结论，需要注意哪些问题？谦斋有如下观点：①必须把证状联系成为证候群。谦斋认为，单看一个证状是没有意义的，因为每一个证状都能在两方面出现。比如，表证有怕冷，里证也有怕冷，虚证有怕冷，实证也有怕冷，寒证有怕冷，热证同样有怕冷，究竟属于哪一个类型呢？必须结合多种证状来决定，把许多证状加以分析，就其性质上的类同联系起来，成为一个证候群，才能诊断它是表是里，是虚是实，是寒是热［2］。②必须把类似的证候加以鉴别。谦斋认为，还应该学一学中医对证候的比类。比如发热证，有恶寒发热，有发热不恶寒，有往来寒热，有潮热，有骨蒸，有烦热，有白天发热，有夜间发热等等。
分析这些证状的性质，就有表证、里证，虚证、实证，寒证、热证，阴证、阳证等，不加仔细分析，无从作出诊断。必须把几种类似的证状加以比较和区别［2］。③必须以六变组合式诊断。谦斋认为，对于任何急性热病和内伤杂证在其发展过程中，均可用这二十五型的方法来诊断。在急性热病方面，例如伤寒初起便是表寒实证；若寒邪化热传里，便是里热实证；若传入半表半里之间，便是半表半里证；及至体力不支，而有泄泻肢冷、烦躁等证，则为里寒虚证或表热里寒证。在内伤杂证方面，比如五更泻是里寒虚证；肺痨是里热虚证；痰饮咳嗽是上实下虚证。以上是八纲的综合运用，临证时可根据这些方法来辨证论治［2］。从中可以看出，这种诊断方式是以六变组合来命名的，笔者把这称为“六变组合式诊断”，目的在于认清八纲的重要意义。
2.3八纲辨证的再思考
针对八纲辨证规则和地位问题，笔者在谦斋八纲辨证发微的基础上，再进行一番思考。
2.3.1八纲之八个类型是广义的，六变组合二十五型是狭义的
谦斋认为，用阴阳来归纳六变，即表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；实为阳，虚为阴。故有时候也把病态的动静说成阴证和阳证，或把病情的进退说成病在阴和病在阳，所以说阴阳为八纲的纲领。但在临证上常说的真阴虚和真阳虚及亡阴和亡阳，这就不是广义的名词了［2］。从中可以看出，八纲之八个类型是机动的，是广义的名词；而真阴虚与真阳虚、亡阴与亡阳，是特定的，是狭义的名词，属于脏腑辨证范畴。不同的辨证方法，对阴阳均有不成文的规定，这是通晓阴阳之要诀。如果徒知阴阳之名，不知各种辨证方法对阴阳的相应规则，泛泛而谈，是为医者之大忌。六变组合二十五型，是把表里、虚实、寒热的各方面测定的结果联系起来互相推求，所得出的诊断是肯定的，也是狭义的。
2.3.2阴阳从宏观上概括为阴证阳证，不介入六变组合
笔者注意到，无论是张仲景的《伤寒论》，还是谦斋的八纲辨证二十五型，阴阳均没有介入六变组合，这是为什么？谦斋认为，六经在分析归纳证状时，根据其不同性质，凡是呈亢奋现象的列于三阳，呈衰退现象的列于三阴［2］。关键在于阴阳是六变的纲领，六变是组合的内容，阴阳只是从宏观上概括为阴证和阳证，不介入六变组合。
2.3.3八纲是深入浅出的分类方法，由博返约的归纳法则
谦斋认为，中医使用阴阳两字，完全从复杂的情况下整理出一个系统，又因不能简单地划分为两个体系，在每个体系里再予分解，必要时可能还要分解。它是深入浅出的一种分类方法，由博返约的一种归纳法则［4］。由于表里、寒热、虚实是阴阳的演绎，故笔者把谦斋对阴阳学说的评价引伸到八纲，即八纲是深入浅出的分类方法，由博返约的归纳法则。
2.3.4八纲是各种辨证方法的基础，其他辨证方法则均含有八纲的内核
谦斋认为，张仲景在《伤寒论》中的特殊贡献是：明确地指出了阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八个类型［4］。其点明了六经辨证与八纲的关系。他在温病中指出，温病的传变以上、中、下三焦和卫、气、营、血为纲，其中卫分为表、实、热，气分为里、实、热，营分为里、实、热，血分为里、虚、热，这四个阶段包括了八纲辨证［5］。他在论肝病中亦指出，掌握肝病，首先考虑肝病本身的虚、实、寒、热，如肝血不足、肝气、肝火和肝受寒邪等，这是肝病最常见的也是最主要的病因病机［5］。他在病因辨证中亦指出，只要抓住病因十四纲，依据表里、寒热、虚实的辨证方法，将主因、主证分别清楚，便不至茫无头绪［2］。从中可以看出，八纲是各种辨证方法的基础，其他辨证方法均含有八纲的内核。
2.3.5客观分析八纲在现实辨证中逐渐淡化的原因，充分认识它在未来辨证中继续发挥方法论的作用
近人一方面把八纲绝对化：如八纲是各种辨证的总纲、核心、基石、指针等，可用于一切疾病的辨证；另一方面却认为八纲不能独立完成辨证：因为八纲辨证忽略了病因，如不与气血津液辨证、脏腑辨证等结合，治疗时将很难下手。那么，八纲到底能不能独立完成辨证，它在现实辨证中到底处于什么地位？这都需要冷静思考的。笔者认为：①八纲能独立完成辨证，关键要掌握八纲辨证规则。如果用八纲之八个类型来分析疾病，是确定不了病因病机的；但若把八纲各方面测定的结果联系起来，按着相应的辨证规则互相推求，是能得出六变组合式诊断，也就包括了病因、病位和病证，《伤寒论》便是有力之明证。②八纲不能绝对化，应当承认它的局限性。《中医诊断学》认为，八纲是各种辨证的总纲、理论核心、基石、指针等，这未免有些绝对化。但我们也得承认，八纲有它的局限性。
如六变组合式诊断，尽管指出了病因病位，但由于是用机动性的代名词（表里虚实寒热）来表达，不确定的因素太多，很难把握，也很难取得共识。③客观分析八纲在现实辨证中逐渐淡化的原因，充分认识它在未来辨证中继续发挥方法论的作用。从理论上讲，八纲是最重要的辨证法则。可在现实辨证中，我们又不得不承认：八纲在辨证中逐渐被淡化。这是为什么？应当从两方面来看：一方面由于八纲本身的局限性制约了它；另一方面是因为其他辨证方法能直接诊断出病因病位而取代了它。那么八纲在现实辨证中逐渐被淡化，是否意味着八纲就不重要？八纲在辨证中被淡化，这是事实，这只能说明它不直接参与具体辨证，但以间接的方式进行，因为其他辨证方法均含有八纲的内核。随着医疗实践的发展，未来辨证中还会产生新的辨证方法。但这新方法的产生，仍然离不开八纲的内核。因为中医一旦离开了八纲，便会使辨证理论如一盘散沙，无法结合，八纲在未来辨证中继续发挥其方法论的作用。
2.4各种辨证方法之间的关系
8种辨证方法，是在不同时代、不同条件下形成的，其内容、特点及适应范围都不尽相同。那么，各种辨证方法之间是怎样的关系？笔者认为：①八纲是辨证的方法论。八纲是深入浅出的分类方法，由博返约的归纳法则，其他辨证方法均含有八纲的内核。所以八纲是辨证的方法论，其作用如同几何学中的直尺与圆规。②脏腑是辨证的核心。中医的理论是以脏腑为核心，临床上辨证论治，归根到底都是从脏腑出发。③其他辨证方法依据外感内伤分类。根据外感内伤分类，便有六经、三焦、卫气营血、气血津液、病因辨证等细则，而六经堪称辨证经典。
谦斋提出八纲辨证规则已经40年了，是富有建设性的、实用性的，至今并没有引起中医理论界的重视与研究。再看看目前八纲辨证思维的混乱，不能不引起我们的深刻反思。
参考文献
［1］邓铁涛，郭振球.中医诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1999：91，145.
［2］秦伯未.中医入门［M］.北京：人民卫生出版社，1963：47，46，44，44，44，45，45，45，43，47，45，57，50，46，50，43.
［3］秦伯未.各科研究法［M］.上海：上海中医书局，1932：9.
［4］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：11，36，7，36.
［5］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：73，108.