第十五章 谦斋辨证论治学述略 (2)
谦斋认为，中医病因辨证繁复散漫，有必要予以提要钩去。早在1932年，谦斋在《治疗新律》一书中，把内因、外因和不内外因加以合并和补充，提出风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚十三个纲。他以此曾一度教授其从游弟子，再试教于中国医学院、中医专科学校，颇收事半功倍之效，初学者常把它比作临床经典。1961年，谦斋又删掉“虚”纲，增补”精、神”两纲为十四纲，有理有法，有方有药，建立了统一病因辨证体系，是中医病因发展史上的里程碑。笔者在《走出五脏阴阳辨证误区与谦斋医学启示录》一文中指出，五脏均有阳虚证，但阴虚只有一个。根据谦斋这一观点，再来看病因十四纲，会觉得没有“阴、阳”两纲，那十四纲与脏腑辨证就显得不对称。因为病因辨证与脏腑辨证是同层次概念，你中有我，我中有你。尽管在十四纲之“寒”纲中有虚寒证，但这只是间接的，不如正面提出为好。为了协调统一，笔者将病因十四纲增补为十六纲，即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血、阴、阳。
15.5.2病因十六纲辨证的特点
病因十六纲辨证，主要有以下特点：①融三因于一炉。谦斋把内因、外因和不内外因加以合并和补充，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血、阴、阳。②兼诸法为一体。病因十六纲，以八纲归纳证候，如“寒”纲分为伤寒、中寒、虚寒；“火”纲分为温邪、实火、虚火。这六个证候，包括阴阳、表里、寒热、虚实。如在“寒”纲中，融入六经辨证，在“火”纲中，兼收了三焦、卫气营血辨证，在“气”、“血”、“燥”纲中，涵盖了气血津液辨证。③集理法方药于一身。病因十六纲，共43个主证，33个兼证，有理有法，有方有药，执简驭繁，深入浅出。
15.5.3脏腑辨证法则
谦斋脏腑辨证，有以下几个特点。①辨证概念清楚：例如肝气与肝郁，看一般书籍，不易分清。但经他指点，十分明了。谦斋认为，肝气是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝郁是作用不及，疏泄无能，故其性消沉［8］。②生理病理对照：历代医家十分重视脏腑的生理功能、病理变化及用药法则，如《千金方》便是以脏腑分类，论列病证方药；钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展为《脏腑标本虚实用药式》。然而，这些文献可议之处甚多，目前已起不到辨证准绳的作用。谦斋在前人基础上，系统归纳出“脏腑生理病理对照式”，是辨证论治的一大基石。③特征辨证思维：肝血虚可引起目眩、筋惕肉、不耐操劳、消瘦、面色不华等诸多证状，如何认识它们在证候中的地位？谦斋指出，形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉等肝证状的特征［8］。
提出“特征”辨证思维，问题就迎刃而解了。所谓“一般血虚证”，是指血虚一类的共同证状，简称“共征”，与特征相对应。由于特征比较难辨，又不易捕捉，而共征比较常见，所以谦斋的辨证思路，抓住一两个特征，再具备两三个共征，诊断就可以确定。④逻辑思维严谨：看谦斋著作，给人感觉：脏腑辨证概念清楚，证候规范，判断恰当，推理严谨，从中可以领略他的形式逻辑水平；而其特征辨证思维，既全面考虑，又分清主次，这又反映了他的辨证逻辑水准。⑤集《内经》和清代脏腑辨证之大成：谦斋研究《内经》十易寒暑，章太炎称他有整理医学之内功，能锥开医学宝库之奥秘。著有《秦氏内经学》、《内经类证》和《内经知要浅解》等，撷取先贤注论多所补正，阐发己见不乏独到之论。脏腑辨证发展到清代，可谓极盛时期，谦斋又编纂了《清代名医医案精华》和《清代名医医话精华》等名著。凭他《内经》和清代脏腑理论的深厚功底，进一步规范和发展了脏腑辨证法则。
病因十六纲辨证是侧重病因、联系脏腑，脏腑辨证是侧重病位、联系病因，二者相辅相成，成为病因病位辨证的基本法则。
15.6辨证的复杂法则
复杂法则：五行生克辨证法则。
谦斋在《五行学说在临床上的具体应用》一文中，详细论述了两种病因、两个脏腑发病的机制，归纳出内容简练、条理清晰的辨证模式，是比较成熟的复杂辨证法则。五行生克辨证法则有八个特点。①一个渗透：唯物辩证法渗透于五行生克辨证的全过程；②一个条件：本身之气充实则相生，本身之气有余则相克相侮；③两个前提：必须以内脏为基础，必须依据具体病情来辨证论治；④三个要领：必须双方考虑，必须分清主次，必须根据具体病情是否需要来决定；⑤四个原则：补母、泻子、抑强、扶弱；⑥四项注意：五行生克不是高谈空理的，不是简单的，不是机械的，不是所有疾病都用的；⑦八种适应证：母病累子，子盗母气，单纯子虚，实泻其子，相克太过，相克不及，反克，预先加强被克者；⑧十六种证候：水不生木，木克土，土反克木等。
15.7辨证的四大误区
四大误区：五脏阴阳辨证误区、五脏气血辨证误区、脾胃理论误区和肾命理论误区。
15.7.1走出脾胃理论误区
针对脾胃肠概念不清和证状不分的问题，进一步探讨了谦斋医学的学术思想。结论：脾与胃作用是统一的，其阴虚和阳虚都只能有一个；结合脾胃病的划分原则，提出辨主脏的思维方法；将中气虚病理演变分为四个阶段，确立脾血虚的辨证地位；阐明气虚发热的机制是血分亦虚，多兼外邪；内湿以脾胃并重，将湿阻分为三个层次；中气滞是作用不及，胃肠气滞是作用太过；甘温除大热之“大热”，指高热、内伤热中证、气虚发热夹有外邪；甘温除大热之“甘温”，不等于甘补，升、柴勿作单纯升提，是补中升阳兼清热祛邪；东垣之“阴证”指脾胃气虚证，“阴火”指气虚五乱证，“阴火上冲”指气虚相火证。
15.7.2走出肾命理论误区
针对肾命理论中阴阳概念的混乱局面，进一步探讨了谦斋医学的学术思想。结论：提出命门的概念，揭示命门的网络系统；肾与命门是二物一体关系，肾不纳气与肾气不固应统一；肾精肾气的功能归于肾，真阴真阳的全身作用属于命门；传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳，重构肾命阴阳精气辨证模式。
15.7.3走出五脏阴阳辨证误区
针对五脏阴虚的泛化和阳虚的空白，进一步探讨了谦斋学术思想。结论：五脏均有阳虚证，其阳虚各有特点；脾与胃作用是统一的，其阴虚与阳虚都只能有一个；肝阴虚以肾阴虚存在为前提，其他内脏的阴虚也是如此；肺阴虚与胃阴虚为非阴虚，应正名为肺津亏与胃津亏；五脏之阴虚只有一个，是真阴虚；阴虚发热有规律，血虚发热没有固定热型；把握两个界限，彻底走出五脏阴虚的辨证误区。
15.7.4走出五脏气血辨证误区
针对五脏气虚的雷同和血虚的空白，进一步探讨了谦斋医学的学术思想。结论：五脏均有气虚证，气虚各有特点；气虚分为两类，单纯气虚和气血两虚；肾不纳气与肾气不固应统一，使五脏气虚辨证趋于规范；肝、心、脾三脏有血虚证，确立脾血虚的辨证地位；精气与气血津液学说应统一，简称为气血精津理论；精亏、津亏和血虚类似，五脏精、血、津液辨证是同层次概念；重构气血精津理论，建立五脏阴阳气血精津辨证模式。
15.8辨证论治的步骤
步骤：三步八项一式。
辨证论治的步骤，即辨证论治的程序。谦斋辨证论治步骤分为三个步骤、八项内容、一个格式。三个步骤：理、法、方药；八项内容：辨主证、辨兼证、鉴别诊断；针对病因病位定治则、结合主证定治法；
针对病因病位选择成方、针对治则选择治本药、结合治法选择治标药；一个格式：辨证格式。
15.9辨证处方规律
处方规律：处方公式：(病因+病位)+证状；处方步骤：自组方二步四项；成方加减二步五项。
针对中医处方难学的特点，进一步探讨了谦斋学术思想。结论：处方学是研究处方与治法、成方、药物之间相互关系的一门学问。处方根据病因、病位和证状。处方成熟的条件：必须以较多的治法为根据；以较多的成方为资本；以较多的药物为基础。立法的思路：立法的逻辑构思；立法的步骤；立法的组合与命名。分析成方的思路：分析单方有八种思路；分析复方有独特视角。用药的思路：针对病因病位选治本药，结合证状选治标药；用药以气味归经为本，主治为标。处方筹备思路：基本治法；基本方剂；基本药物。处方公式：(病因+病位)+证状。处方要领：诊断重视全面证，处方重法不从证。处方形式：自组方；成方加减。处方步骤：自组方二步四项；成方加减二步五项。处方技巧：创提对药、处方核心；成方加减、左右逢源；自拟活泼、别开生面；博采单验、巧施效方；用药轻灵、适量简净。
15.10证候结构公式
证候结构公式：证候=特征+共征+基础证+兼证
特征辨证思维，阐明了中医诊断学的原理：它把主证分为特征与共征两类，前者所反映的病因病理比较明确，是诊断的主要指标；后者所反映的病因病机比较宽泛，是诊断的补充、提示或参考。笔者在谦斋特征辨证新思维的基础上，提出证候结构公式。证候结构公式：证候=特征+共征+基础证+兼证。证候结构是依据病因病机分类，把证候分为特征、共征、基础证和兼证，认清它们在证候结构中的主(即特征)次(即共征)、上(即特征和共征)下(即基础证)及从属(即兼证)关系。有了它，证候结构一目了然，特别是在分析复杂证候的时候，常常可以化繁为简。
辨证论治，是中医千百年来的不解之谜，堪称中医的哥德巴赫猜想。谦斋辨证论治学的特点：客观、统一、简明、细致。辨证论治定义，解决了基本概念问题；辨证法则，解决了中医治病的公理问题；辨证步骤，解决了中医治病过程中的思维程序问题；辨证处方公式，解决了处方的核心问题。谦斋辨证论治学，简明而不笼统，细致而不锁碎，易学而不飘浮，是学中医、走捷径的一把钥匙。
参考文献
［1］ 秦伯未.中医入门［M］. 北京：人民卫生出版社，1963：4，29.
［2］印会河，张伯讷.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984.8.
［3］李经纬，邓铁涛.中医大辞典［M］.北京：人民卫生出版社，1995.1715.
［4］黄文东，方药中，邓铁涛，等.实用中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985，27.
［5］秦伯未.中医临证备要［M］. 北京：人民卫生出版社，1979：239.
［6］ 秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：36.
［7］邓铁涛，郭振球.中医诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：94.
［8］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：3.