第三章 谦斋六经辨证钩玄 (2)
少阴以脉微细，但欲寐，恶寒，四肢厥冷，下利清谷为候也。此病有二，一则里证未具。若发热者，为麻附辛汤。其轻一等，经二三日，自若者，为麻附草汤。若二三日以上，上焦燥热，心中烦，不得卧者，为黄连阿胶汤。若下焦水热相并，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，为猪苓汤。若热壅表里间，咳悸、腹痛、泄利下重者，为四逆散。若里实，口燥咽干，或自利清水，心下必痛，或腹胀，不大便者，为大承气汤。此皆阴寒化热之治法也。一则里证已具。若其始无发热，背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，为附子汤。若至四五日，加腹痛下利等里证者，为真武汤。下利滑脱，便脓血者，为桃花汤。虚寒下利甚者，为白通汤。其重一等，厥逆无脉，呕烦者，为白通猪胆汤。下利反少，脉微涩，呕而汗出，或膈上有寒饮，干呕者，为四逆汤。其重一等，下利清谷，手足厥逆，身反不恶寒者，为通脉四逆汤。若吐利手足厥冷，烦躁欲死者，为吴萸汤。此皆表里纯阴、虚寒之治法也。其他如咽痛咽疮诸方，则不过少阴治标之药。如瓜蒂散亦以其证相似，此乃对比之意也。
厥阴以消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，厥热交替为候也。此病有二，一则脏厥。其脉微而厥，甚则肤冷，躁无暂安时者，为脏厥，治法与少阴之极者无异。故大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，及呕而脉弱，小便复利，身有微热者，为四逆汤。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，为通脉四逆汤。干呕吐涎沫，头痛者，为吴萸汤。若烦躁有时，得食则呕吐蛔者，为乌梅丸。一则寒化热。盖厥阴者，三阴之极，无有所传。然物极则必变，于是有阴化阳、寒化热之证。如干姜芩连人参汤之于吐下，则未离虚寒也。如白头翁汤之于下利，渴欲饮水，已专于热也。小柴胡汤之于呕而发热，则专于少阳也。如栀豉汤之于虚烦，则专于上焦也。如白虎汤之于脉滑而厥，则热盛于里也。如小承气汤之于下利谵语，则热实于里也。此皆阴变阳、寒化热之治法也。其他外寒暴迫，手足厥寒，脉细欲绝者，为当归四逆汤。内有久寒者，为当归四逆吴萸汤。胸中有寒饮，心中满而烦，饥不能食，脉乍紧者，为瓜蒂散。心下有水饮，悸而厥者，为茯苓甘草汤。此其旁证也。
3.2.5《伤寒论》心悟在杂病悉通之后
谦斋认为，人谓《伤寒论》最难渗透，以余观之，殊近欺人。从医者之于伤寒，其致力每在杂病未究之先，其得心传在杂病悉通之后耳。此非亲历者不知，故既读内、难、伤寒、金匮之后，宜阅巢氏病源及千金、外台、本事等书。病源引伸经意，分门别类，比内、难为易知。苟能熟玩，可明经络之源，达于望闻问切之故。伤寒侧重方法，犹之临证之舟辑。千金、外台、本事等，均属有方之作。苟能漫淫其间，参互考订，徐俟其悟，殆另有一境矣。内、难、伤寒、金匮等，犹之筑室者之栋梁。病源、千金、外台、本事等，皆其装饰之物。筑室者必先定其栋梁，而后零星小件，逐次装点，不难美伦美奂也［1］。
3.3六经辨证的再思考
针对六经实质和六经辨证地位问题，笔者在谦斋六经辨证钩玄的基础上，进行一番再思考。
3.3.1从三焦、卫气营血的名称，看六经的可议之处
六经、三焦、卫气营血辨证，均为外感病的辨证方法。对于三焦辨证的名称，后人并没有什么疑异。它的主要精神，是在热性病整个过程中辨别轻、重、深、浅。比如温病初起在上焦，上焦指手太阴肺和手厥阴心包；顺次传到中焦，中焦指足阳明胃和足太阴脾；然后传到下焦，下焦指足少阴肾和足厥阴肝。正如吴鞠通所说：“《温病条辨》是仿《伤寒论》做法，虽为温病而设，实可羽翼伤寒”。从中可以看出，三焦辨证6种证候之名称也都取向于伤寒六经。如果把三焦辨证称之为温病六经辨证，也未尝不可。可吴鞠通并没有这么做，这很可能是借鉴了伤寒六经的负面作用。为了避免类似的争论，他采取两点做法：一是以三焦为名，分为上、中、下三个阶段，这是很简单的道理，一般都能接受；二是以六经为实，且冠上“手、足”字样，如手太阴肺和足太阴脾，手厥阴心包和足厥阴肝等，这就从根本上杜绝了后人的猜测。
卫气营血乃是温病深浅的四个阶段。笔者初学温病理论时，就觉得有令人费解的地方。因为营与血意思相近，中医贯常把它们做为互词来使用。而在营分与血分辨证中，二者均有烦躁、神昏谵语等相同症状。不同的是前者发斑发疹，后者吐血、舌光干绛、痉厥等。其中血分包括真阴，概念有些混乱。为此谦斋将斑疹与出血归为一期，统称为入营期。而第四期，不再以“血分”命名，改为伤阴期(即“阴分”)，其主证为舌光干绛、痉厥抽搐等，温病的死亡也多在这一期。这样分类，就使得温病的“卫气营阴”四期，名符其实，证候规范，对临床有着重要的指导意义［4］。《中医大辞典》进一步点明了卫气营血的名称由来：营卫气血，本属人体的4种精微物质，后世温病学说借卫与营、气与血的阴阳表里相对关系，将温病分为卫气营血四个阶段［5］。
也就是说，温病是借用卫与营、气与血的阴阳关系而命名的，于是就产生了血分包括真阴而自相矛盾的问题。阴阳是中医深入浅出的分类方法，不是机械的，需要用的就用，不需要用的就不用。六经辨证也存在与卫气营血类似的问题，正如日人喜多村直宽所说的“动辄彼此纽合”，意思是：往往把这个经与那个经纽合在一起。例如太阳证，明明有许多肺的病(如桂枝加朴杏汤证、麻杏石甘汤证、小青龙汤证)，但因为肺是手太阴经，就没法放进太阳篇；又如太阴证，有些条文是小肠的病(如桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证)，但由于小肠属于手太阳，所以也不能提及，这都是利用阴阳关系命名而出现的问题。伤寒本分为三阴三阳，自后世加上“经”字，简称为六经之后，便起了误导作用。因为既称之为六经，就等于承认其为经络，可又找不到充分的实据，结果作茧自缚。伤寒之三阴三阳，正如谦斋所说即“阴阳之初、中、末三个阶段”而已，可简称为“阴阳三段辨证”，这样通俗易懂，与“三焦辨证”之名有异曲同工之妙。
3.3.2从六经与三焦、脏腑之间的关系，看六经的实质
凡学过《伤寒论》的都要下意识地反问自己：何谓六经实质？这无非是想把六经落实到人体的形质结构上，以便更好地把握。只要我们看看伤寒六经提纲，看看伤寒六经的兼证、夹证、坏证的大量条文，就不难得出其所用的方法多为脏腑辨证思想。中医的理论以脏腑为核心，六经辨证也不例外。一个全面的脏腑辨证，应涵盖气化、经络等等，不能因为六经有个别的经络症状，就否认脏腑辨证这个主体。六经与三焦、脏腑之间关系，正如谦斋所归纳：六经中的太阳证为上焦病，阳明、少阳、太阴证为中焦病，少阴、厥阴证为下焦病；六经中的太阳证为肺、膀胱病，阳明证为胃、肠病，少阳证为胆病(虽为胆病，已影响到脾胃)，太阴证为脾病(名为脾病，实为胃肠之虚证、寒证)，少阴证为心、肾病，厥阴证为心、肝病。从中可以看出，六经与肝、心、脾、肺、肾、胆、胃、肠、三焦等有着密切关系。
3.3.3从经方的基础有效量，看六经辨证能钤百病
柯韵伯在《伤寒论注》中指出：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科”。后世就有六经辨证能“钤百病”的说法，笔者对此曾一度产生怀疑。后来读了《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，大开眼界。李可在书中提出了经方的“基础有效量”概念。他认为，凡用经方治大证，要掌握经方的基础有效量。余意以原方折半计量为准，此点为20世纪80年代考古发现之汉代度量衡制所证实。即汉代1两，合现代15.625g。以此量治重危急症，可收到1剂知、2剂已、攻无不克之奇效。以四逆汤的应用为例，原方为炙甘草2两，干姜两半，生附子1枚，按经方基础有效量计算，则炙甘草30g，干姜25g，制附子60g(生附子1枚，大者20～30克，假定生附子药效为制附子2倍以上)。
而《中医方剂学》四逆汤剂量为：制附子3～10g，干姜6～9g，炙甘草6g。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣。无怪乎中医治心衰，十有八九要失败，不是经方不灵，而是我们未继承仲景先师的衣钵真传。自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，习用轻剂，已成定律，但却阉割了仲景学术一大特色，丢掉了急症阵地［6］。李可在四逆汤、大承气汤基础上，研制出破格救心汤、攻毒承气汤，救治各种类型心衰急症、多种急重急腹症，竟获成功。他以经方基础有效量为契机，不但占领了急症阵地，还将六经辨证广泛用于临床各科。笔者从《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，联想到《范中林六经辨证》、陈达夫《中医眼科六经法要》等等，这都充分验证了六经辨证能钤百病的说法。
关于六经实质和六经辨证地位问题，现简要归纳如下：六经是表里之部位的假称；六经是阴阳之初、中、末三个阶段；六经辨证是外感病的诊疗规律；六经辨证能统百病。各种辨证方法之间的关系：八纲是辨证方法论，脏腑是辨证核心，其他辨证方法依据外感内伤分类，而六经堪称辨证经典。
参考文献
［1］秦伯未.医事导游［M］.上海：上海中医书局，1931：12，15，24.
［2］秦伯未.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：10.
［3］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：86.
［4］孙其新.谦斋病因十四纲辨证法则浅解［J］.辽宁中医杂志，2002：29(12)：699.
［5］李经纬，邓铁涛.中医大辞典［M］.北京：人民卫生出版社，1995：1357.
［6］李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2005：405