高尿酸血症时，当尿pH＜5.5及/或体内脱水可引起尿酸盐沉积在肾髓质，引起间质性肾炎，也可在远端小管及集合管中形成结晶而阻塞泌尿道。至晚期可导致间质纤维化及肾萎缩。较大的结石可致尿液引流不畅，导致继发性肾盂肾炎而进一步加重肾功能的损害。
二、诊断要点
（1）常有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石。
（2）尿和肾功能检查呈慢性间质性肾炎表现。
（3）高尿酸血症（男＞420μmol/L，女＞360μmol/L）尿尿酸＞1.0g/24h。
（4）急性尿酸性肾病见于恶性肿瘤化疗中，常表现为急性肾衰。
（5）排除慢性肾衰所致的继发性高尿酸血症。其特点是：①发病年龄较早，多见于30~50岁；②男女发病率无显著性差异；③血尿酸的水平较高，多＞595μmol/L；④尿尿酸排泄较少，多＜400μmol/L；⑤病史中痛风少见。
三、治疗
尿酸性肾病的治疗主要包括抑制尿酸合成、促进尿酸排泄和保护肾脏功能。配合中药即可提高疗效，又能减轻西药的副作用。
（一）一般治疗
1.调整饮食和生活习惯
避免进食富含嘌呤和高蛋白质的饮食，如动物的心、肝、肾、脑，海鲜，蛤蟹，果仁，扁豆，菠菜等高嘌呤食物，以减少尿酸的来源。多食蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等不含或少含嘌呤的食物。避免劳累、饮酒和受凉等。
2.大量饮水
以促进尿酸排泄。
3.碱化尿液
碳酸氢钠1.5～3.0g/d，分3次服，或枸橼酸钠合剂30～60ml，一日3次，使尿pH值保持在6.2～6.8。
（二）药物治疗
1.促进尿酸排泄
丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆等均可促进尿酸排泄。丙磺舒开始剂量为每次0.25g，每日2次，2周后增至每次0.5g，一日3次。已有肾结石和肾功能不全者慎用。磺吡酮从每次50mg，每日2次，逐渐增至每次100~200mg，每日2~3次。此两种药副作用较多，目前多采用苯溴马隆，25~100mg/d，作用强，副作用小，不影响肝、肾功能。
2.抑制尿酸合成
别嘌醇200~400mg/d，分3次口服。对GFR＜50ml/min的痛风肾患者，可长期使用别嘌醇维持治疗。恶性肿瘤化疗、放疗时，预防性使用别嘌醇0.2~0.6g/d，可预防急性尿酸性肾病的发生。
（三）急性肾衰竭的处理
除应用大剂量别嘌醇600~800mg/d及一般肾衰处理措施外，宜及早进行透析治疗。
（四）中医辨证论治
1.湿热下注证
主证：四肢关节疼痛，小便灼热不畅，口苦咽干，尿中有时夹有沙石，甚至腰痛尿血，寒热起伏，口苦咽干，尿少色深，舌质红，苔黄厚，脉滑数。多见于痛风石伴发感染者。
治法：清热利湿，通淋排石。
方药：八正散合石韦散加减。车前草30g，萹蓄15g，瞿麦15g，金钱草30g，石韦30g，土茯苓30g，海金沙15g（布包），益母草30g，苍术10g，黄柏10g。
加减：若寒热起伏者加金银花30g、紫花地丁30g、蒲公英30g，以清热解毒；肉眼血尿加小蓟30g、白茅根30g、藕节15g、茜草15g，以凉血止血；身体强壮者，加大黄10g，以导尿酸由肠道排出；若尿血不止，耗伤正气，出现面色萎黄，舌质淡，脉细数，加黄芪30g、当归15g、制首乌15g，以调补气血，标本兼治。
2.瘀血阻络证
主证：关节疼痛，痛有定处，局部有灼热红肿，可有蛋白尿、血尿、轻微浮肿，舌质暗红，或有瘀点，脉弦数。多见于痛风性关节炎伴轻度肾损害。
治法：活血祛瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤合三妙丸加减。桃仁10g，红花10g，当归15g，生地15g，赤芍15g，川芎10g，苍术12g，黄柏10g，川牛膝12g，益母草30g，莱菔子15g。
加减：若关节疼痛甚者，加青风藤30g、海风藤15g、络石藤15g、威灵仙15g、秦艽10g、乳香10g、没药10g，以通络止痛；血尿加小蓟30g、白茅根30g、藕节15g，以凉血止血。
3.脾肾气虚，水湿不化证
主证：关节疼痛，面色萎黄，疲乏无力，腰酸腿软，夜尿清长，面浮肢肿，舌质淡胖，苔白厚或白腻，脉沉缓。常见于慢性尿酸性肾病伴轻度肾功能损害。
治法：健脾补肾，行气利水。
方药：参苓白术散合济生肾气丸加减。黄芪30g，党参20g，茯苓15g，炒白术15g，怀山药15g，砂仁6g，苡米仁30g，车前子15~30g（布包），川牛膝12g，熟地15g，威灵仙15g，草决明15g，益母草30g。
加减：关节疼痛明显者加当归20g、海风藤15g、络石藤15g，以养血祛风止痛。
4.脾肾阳虚，湿浊留滞证
主证：畏寒肢冷，精神疲惫，脘腹胀满，食欲不振，恶心呕吐，面浮肢肿，舌质淡胖，苔白厚或白腻，脉沉细。常见于慢性尿酸性肾病伴肾功能衰竭。
治法：温补脾肾，利湿泄浊。
方药：温脾汤合真武汤加减。附片10g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，生大黄10g（后下），陈皮10g，姜半夏10g，藿香10g，苏梗10g。
加减：若频繁呕吐，不能进药，可用中药大黄排毒汤灌肠，组方为：生大黄30g、附片15g、牡蛎30g、红花10g、红景天15g，以温阳泄浊。或进行血透。
四、临证经验
痛风与饮食不节的关系很大，有研究发现高尿酸血症、高甘油三酯血症与肥胖测定的各项指标均呈正相关。中医认为“肥人多痰”，故痛风的发病大多与“痰湿”有关。平素过食大鱼大肉（膏粱厚味）、酗酒，使脾胃经常处于超负荷运转状态，久而久之，脾胃功能受损，运化水谷精微的功能失调，造成脾胃虚弱。中医认为，脾主升清，胃主降浊，升清是将营养物质输送于全身，降浊是把代谢产物和糟粕排出体外。脾胃受损，清浊升降之机紊乱，水湿内停，湿积为浊，便成湿浊。结合现代医学来看，中医所说的湿浊即相当于现代医学所说的尿酸等代谢产物，湿浊积于脉中则为血尿酸浓度升高，形成高尿酸血症；湿浊沉积于关节、滑囊，蕴结化热，而成痛风性关节炎；湿浊沉积于皮下，可形成痛风结节；湿浊沉积于肾脏，可致尿酸性肾病和/或肾结石。湿浊浸淫日久，可致关节畸形、骨质缺损，甚至引起肾功能衰竭。因此，治疗痛风应以清除湿浊，活血通络，调理脾肾为大法。急性发作期以湿热下注型和瘀血阻络型多见，迁延缓解期以脾肾气虚或阳虚为多见。前者以祛邪为主，后者以调理脾肾为主。
在用药方面，急性发作期以祛除湿浊为主，在辨证分型的基础上，选择重用土茯苓、益母草、车前草、桃仁、红花、苍术、黄柏。身强体壮者用大黄导下，使尿酸从肠道排出。脾肾虚弱者选加黄芪、党参、红景天、威灵仙、女贞子、旱莲草等。尽可能不用酸性药物，如吴茱萸、五味子、金樱子等。
§§§第四节肾小管性酸中毒
肾小管性酸中毒（renaltubularacidosis，RTA）是一个综合征，临床上较常见。由于肾小管功能障碍，肾排酸大大减少，导致代谢性酸中毒。但与肾衰时的酸中毒有所不同的是，血中的硫酸根和磷酸根等阴离子可正常地排泄。因为RTA时，肾小球功能正常或轻度受损，为了维持体液中的阳离子和阴离子的对等，肾脏于是大量的重吸收氯，血清氯浓度升高，故形成高血氯性酸中毒，而阴离子间隙是正常的。一般认为，RTA最少有四个类型：Ⅰ型和Ⅱ型常是遗传性；Ⅲ型罕见，是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型；Ⅳ型为获得性，可能是由于低肾素血症性醛固酮降低症，或肾小管对血中盐类皮质素反应力降低所致。
一、病因病机
（一）远端肾小管性酸中毒（Ⅰ型）
本型RTA是由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔液与管周液间无法形成***+梯度。致成此障碍的可能机制有：①肾小管细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少；②肾小管管腔负电位下降，泌H+入管腔速度减慢（电压依赖型），泌入管腔H+减少或减慢，均使H+梯度难以建立；③肾小管细胞膜通透性变化，泌入管腔内的H+又被动扩散至管周液，使H+梯度无法维持（梯度缺陷型）。
能引起远端RTA的病因很多，可分为原发性和继发性两大类，前者多见于先天性肾小管功能缺陷，常与遗传相关，后者由各种肾小管—间质疾病继发，尤常见于慢性间质性肾炎。
（二）近端肾小管性酸中毒（Ⅱ型）
本型RTA是由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍。致成此障碍的可能机制有：①肾小管细胞腔侧H+-N+交换（泌H+重吸收N+）障碍。细胞泌N+功能受损时可引起此障碍。②肾小管细胞或管腔内碳酸酐酶活性减低，导致HCO3-生成减少。③肾小管细胞基底侧Na+-HCO3-协同转运（从胞内转运入血）障碍。造成肾小管细胞泌H+不足，HCO3-生成及入血障碍，从而导致酸中毒。
近端RTA的病因也可分为原发性和继发性两大类，前者常与遗传相关，后者致病的疾病很多，它们能通过肾小管—肾间质诱发本病。近端RTA常伴发复合性近端肾小管功能缺陷，构成Fanconi综合征。
二、诊断要点
（一）Ⅰ型RTA
（1）多见于20~40岁的女性。
（2）高血氯性酸中毒，高钙尿，碱性尿（尿pH值＞6.0）。
（3）低钾血症。
（4）小儿可见佝偻病，成人发生软骨症。
（5）无明显酸中毒而低钾血症，肾结石或肾钙化时行氯化铵试验有助“不完全性远端肾小管性酸中毒”的诊断。
（二）Ⅱ型RTA
（1）多见于男性婴儿或儿童。
（2）高血氯性酸中毒。
（3）低钾血症，出现肌无力、多尿、烦渴、遗尿。
（4）尿pH值可降至5.5以下。
（5）尿HCO3-排泄率＞15%。
（三）Ⅲ型RTA
（1）有Ⅰ型RTA的特点。
（2）尿HCO3-排泄率＞15%滤过量。
（四）Ⅳ型RTA
（1）高血氯性酸中毒。
（2）高钾血症。
（3）多数病人伴有慢性肾小管间质肾病。
（4）酸中毒不能用肾小球性肾功能不全解释。
三、治疗
（一）西医治疗
1.Ⅰ型RTA
（1）纠正酸中毒。口服碳酸氢钠，根据病情轻重可服4~10g/d，分4次服用（1g碳酸氢钠约等于12mmolHCO3-）。或用复方枸橼酸溶液（Shohl溶液，1000ml内含枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，1ml约等于1mmolHCO3-）30~120ml，每日4次，宜用尿pH值和二氧化碳结合力及高钙尿症作指标，来调整剂量。如能充分地治疗，可改善骨病，降低尿钙排泄至小于12mmol/（kg·d）。
（2）纠正电解质失调：有低钾血症者补钾，可用10%枸橼酸钾10ml，每日3次，口服。氯化钾会加重高氯血症，不宜应用。有低钙血症者则补充钙剂，罗钙全0.25？滋g，每日1次。
2.Ⅱ型RTA
一般不需治疗。当有严重酸中毒时需予以治疗。原发性Ⅱ型RTA的治疗，宜用大剂量的碳酸氢钠补碱，其剂量常需大于4mmol/（kg·d）［4mEq/（kg·d）］，这是因为碳酸氢盐在尿中迅速排出。亦可用Shohl溶液。补碱后，可加重低血钾症，因有部分HCO3-以钾盐的形式从尿中排掉，应予注意。另一种治疗方法是使用噻嗪类利尿剂，再加上低盐饮食，但可引起轻度体液容量缺乏，从而增加近曲小管重吸收碳酸氢钠，因此可减少碳酸氢钠的用量。若为继发者，应注意其原发病的治疗及其他可能存在的肾小管缺陷的治疗。
3.Ⅲ型RTA的治疗
与Ⅰ、Ⅱ型RTA相同。
4.Ⅳ型RTA的治疗
（1）降低血钾：限制钾的摄入（食物含钾宜小于30mmol/d）或避免用含钾药物（如青霉素VG钾盐，每百万单位含钾1.6mmol）；使用排钾利尿剂，如双氢氯噻嗪或速尿；或用阳离子交换树脂，如聚苯乙烯磺酸钠能在肠道吸附钾而释放钠。