§§§第1节概述
一、检查技术
（一）X线检查
包括腹部平片、尿路造影和血管造影。
1．腹部平片
除为检查泌尿系统结石外，很少应用。常规摄取仰卧前后位片。
2．尿路造影
根据对比剂引入的途径，分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影。
（1）排泄性尿路造影
又称静脉性肾盂造影（IVP）。其应用原理是有机碘化物的水溶液如泛影葡胺或碘苯六醇于静脉注入后，几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，如此不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，且可大致了解两肾的排泄功能。
检查步骤为：行碘过敏试验→取仰卧检查，先摄取腹平片→下腹部使用压迫带，暂时阻断输尿管→静脉内注入对比剂，成人用量20mL，2分钟注毕→注药后1～2分钟摄取双肾区片→注药后15分钟和30分钟再各摄取双肾区片→若肾盏和肾盂显影良好，则去除压迫带后摄取全腹片，此时输尿管和膀胱亦显影。
（2）逆行性尿路造影
包括逆行性膀胱造影和逆行性肾盂造影等，适用于排泄性尿路造影显影不佳者。具体方法是经尿管注入对比剂，或借助膀胱镜将导管插入输尿管内并注入对比剂。
3．腹主动脉造影与选择性肾动脉造影
二者主要用于检查肾血管病变。通常采用经皮股动脉穿刺插管技术。腹主动脉造影时，需将导管顶端置于肾动脉开口稍上方，快速注入对比剂并连续摄片。选择性肾动脉造影是将导管直接插入肾动脉内的造影检查方法。
（二）超声检查
肾与输尿道超声检查宜选用线阵式或凸阵式探头，频率3．5MHz，消瘦者或新生儿用5MHz。检查肾的体位可为俯卧、侧卧及仰卧位，必要时还需站立位，经背部、侧腰部、腹部途径扫查肾脏。检查输尿管可取侧卧或仰卧位，沿输尿管走行区进行寻找。
（三）CT检查
1．平扫检查
无需特殊准备，常规取仰卧位，扫描范围要包括全部肾脏，若需同时观察输尿管，则扩大扫描范围，直至输尿管的膀胱入口处。层厚通常10mm，偶用5mm以更佳显示小病灶。
2．增强检查
应常规进行，方法是静脉内快速注入（2～3mL／s）对比剂60～100mL。注毕后即刻和2分钟扫描双肾区，称为肾实质双期增强检查，可观肾皮、髓质强化程度的变化；5～10分钟后，再次扫描双肾区并包括输尿管，称为肾盂期，可观察肾盏、肾盂和输尿管的充盈、强化。若应用多层螺旋CT，在肾盂期行薄层扫描并用最大强度投影（MII）行三维重建，可获得类似X线排泄性尿路造影图像，称之为CT尿路造影。
（四）MRI检查
1．平扫检查
肾和输尿管检查常规用SE序列，行轴位T1－WI和T2－WI检查，必要时辅以矢状或冠状位TEWI检查。若T1－WI检查并用脂肪抑制技术，更有利于肾的皮、髓质分辨及含脂肪病变的诊断。
2．增强检查
顺磁性对比剂Gd－DTPA犹如含碘对比剂，静脉注入后由肾小球滤过。因此，行快速成像序列（如GRE序列）或常规SE序列的T1－WI检查，可获得不同时期肾和输尿管的增强图像。
3．磁共振尿路造影
磁共振尿路造影主要用于检查尿路梗阻性病变。其成像原理是尿液中游离水的T1－WI值要明显长于其他组织和器官，因此重T2－WI检查时仍呈高信号，而背景结构皆为低信号，用M1P行三维重建，即可获得与X线尿路造影相似的图像。
二、影像观察与分析
（一）正常影像学表现
1．X线检查
（1）腹部平片
前后位片上于脊柱两侧常能显示密度略高的肾影，边缘光滑，长径12～13cm，宽径5～6cm。肾影的长轴自内上斜向外下，其与脊柱在下方形成的角度称为肾脊角，正常为5°～25°。侧位片上，肾影与腰椎重叠，不易分辨。正常输尿管不能显示。
（2）尿路造影
主要用于观察肾盏、肾盂和输尿管。正常排泄性尿路造影时，注药后1～2分钟，肾实质显影，密度均匀；2～3分钟后，肾盏和肾盂开始显影；15～30分钟时，肾盏和肾盂显影最浓。
肾盏包括肾小盏和肾大盏。肾小盏分为体部和穹隆部：体部又称漏斗部，是与肾大盏相连的短管；管的远端即为穹隆部，其顶端因肾乳头的突入而形成杯口状凹陷，杯口的两侧缘是尖锐的小盏穹隆。肾大盏边缘光整，呈长管状，分为三部分：顶端或尖部，与数个肾小盏相连；峡部或颈部，为长管状部分；基底部，与肾盂相连。正常肾大、小盏的形态有很大差异，可短粗或细长，数目亦常不相同，两侧也多不对称。肾盂略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光整。
正常肾盂形态亦有很大变异，常呈喇叭状，少数呈分支型或壶腹型。
正常输尿管在除去压迫带后显影，全程约25cm，上端与肾盂相连，在腹膜后沿脊柱旁向前下行。入盆腔后在骶髂关节内侧走行，越过骶骨水平后再弯向外，最后斜行入膀胱。输尿管有三个生理狭窄区，即与肾盂相连处、通过骨盆缘处和进入膀胱处。输尿管腔的宽度因蠕动而有较大变化，但边缘光滑，走行柔和，可有折曲。
逆行性尿路造影时，正常肾盏、肾盂和输尿管的表现同于排泄性尿路造影。然而，若注射压力过高会造成对比剂的肾脏回流，需重识以免误诊。
（3）腹主动脉造影与选择性肾动脉造影
检查分三期：肾动脉期，肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张、狭窄及中断；肾实质期，肾脏弥漫性显影，轮廓、大外、和形态可清楚分辨；肾静脉期，肾静脉显影，但不很清晰。
2．超声检查
正常肾随扫查方向不同可呈圆形、卵圆形或疆形。肾的被膜为强回声线影清晰、光滑。外周的肾实质警均匀弱回声；内部的肾锥体为三角形或圆形低回声；肾窦则星不规则形强回声。正常输尿管由于肠气干扰而不能显示。
3．CT检查
平扫时在肾周低密度脂肪组织的对比下，肾脏表现为圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光整。肾的中部层面可见肾门内凹，指向前内。肾动脉和静脉呈窄带状软组织密度影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行。除肾窦脂肪呈低密度和肾盂为水样密度外，肾实质密度是均一的，不能分辨皮、髓质。自肾盂层面向下连续追踪，多可确定腹段输尿管，呈点状软组织密度影，而盆段输尿管难以识别。
增强检查，肾脏的强化表现因扫描时间而异：双期增强扫描的早期（注药后10分钟内），肾血管和肾皮质明显强化，而髓质仍维持较低密度；晚期（注药后2分钟左右），髓质强化程度类似或略高于皮质。肾盂期（注药后5～10分钟），肾实质强化程度下降，而肾盏和肾盂发生明显强化。此时，输尿管腔也因含对比剂而可确切识别。
4．MRI检查
平扫时，在SET1－WI上，由于肾皮、髓质含水量不同，致皮质信号强度略高于髓质，T1－WI脂肪抑制检查时这种差异更加明显。T1－WI上，肾皮、髓质均呈较高信号而难以分辨。肾窦脂肪组织在T1－WI和T2－WI上分别呈高信号和中高信号。肾衄管由于流空效应常表现为无信号或低信号影。Gd－DTPA增强检查，肾实质的强化形式取决于检查时间，表现类似CT增强检查。
正常MRU表现与正常排泄性尿路造影类似，并可多个角度进行观察。
（二）基本病变表现
1．肾脏数目、大小、形态和位置的异常
超声、CT或MRI检查易于发现肾脏数目、大小、形态和位置的异常。单纯肾脏数目、大小或位置的改变并不常见，主要见于肾的先天性发育异常。然而，肾脏的形态改变较为常见，多合并肾脏大小的改变。当并有局部增大时，常为肾实质肿块所致，而合并弥漫性变小时，常为瘢痕所致。
2．肾脏肿块
肾脏肿块易由超声、CT或MRI检查发现，表现为异常回声、密度或信号强度的病灶，常见于各种类型的肾脏肿瘤、囊肿、脓肿和血肿。进一步分析观察，由于肿块的病理性质各异，因而各具不同的影像表现特征。例如，肾实质内不规则形肿块，回声不均并有低回声区、或呈混杂密度或为不均匀长T1、长T2信号并有明显不均一强化，是肾肿瘤的常见表现。而形态规则的圆形或卵圆形病灶，边缘光整，呈均匀无回声或无强化的水样密度或信号强发，则是肾囊肿的典型表现。
3．异常钙化
腹部平片尤其是超声和CT检查易于发现肾区和输尿管的异常钙化灶，而MRI检查对显示和确定异常钙化灶并不敏感。异常钙化在超声检查时表现为强回声光团并后伴声影，腹部平片和CT上则显示为不同形态的高密度灶。肾实质病灶内异常钙化可见于肾结核或肾癌等病变而肾盏、肾盂或输尿管内钙化则是泌尿系结石的基本表现，也是诊断的主要依据。
4．肾盂、肾盏和输尿管异常
较常见的异常表现是尿路造影、超声、CT和MRI（包括MRU）检查时显示。肾盂、肾盏和／或输尿管扩张、积水，多为梗阻所致，病因常为结石或肿瘤，后者于梗阻处可同时发现肿块性病变。同一侧显示双肾盂和双输尿管是一种较为少见的异常表现，为先天性发育异常所致。
5．肾血管异常
腹主动脉造影和选择性肾动脉造影检查可清楚发现肾血管异常。常见的是肾动脉异常改变，可为不同病因所造成的肾动脉管腔不规则、狭窄甚至闭塞，也可为不同性质的。肾肿块所致肾动脉分支形态、口径和／或位置发生改变。而局灶性肾动脉或其分支局限性囊性扩张即肾动脉瘤则很少见。
（三）比较影像学
自新的成像技术包括超声、CT和MRI广泛应用于临床以来，肾和输尿管的影像学检查已很少用腹部平片，然而并未能完全取代尿路造影检查，后者对于肾盂和输尿管扩张、积水及其病因的检出及先天性发育异常的诊断仍具有一定的临床价值。
目前，肾和输尿管最常应用的检查方法是超声和CT，可发现和确诊绝大多数肿瘤、结石、囊肿和先天性异常等病变。MRI（包括MRU）通常作为辅助检查方法，用于超声和CT表现不典型病变例如复杂性肾囊肿、不典型血管平滑肌脂肪瘤等病变的进一步诊断和鉴别诊断。
§§§第2节肾和输尿管结石
一、临床与病理
肾和输尿管结石多见，典型临床表现为向下腹和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还可造成肾盏、肾盂、输尿管的扩张积水。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等，其中常以某一成分为主。
二、影像学表现
结石的成分不同，致X线检查时密度和形态也各异。约90％结石可由X线平片显示，称为阳性结石；极少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现，故称为阴性结石。应当指出，由于成像原理不同，有相当比例的阴性结石可由CT或超声检查发现。
（一）肾结石
平片检查，肾结石可为单侧或双侧性，位于肾窦区，表现为圆形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。桑椹、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位片上，肾结石与脊柱影重叠，借此与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别。CT检查，能够确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石影。超声检查，肾结石表现为肾窦区的点状或团状强回声，后方伴有声影。
（二）输尿管结石
多为小的肾结石下移所致，易停留在生理性狭窄处。结石在X线平片和CT平扫上均表现为输尿管走行区内约米粒大小的致密影，CT还可发现结石上方输尿管和肾盂常有不同程度的扩张积水。当X线平片和平扫CT难以确定致密影是否为结石时，可行尿路造影或增强CT检查，以显示输尿管与致密影的关系，有助确定是否为结石。超声检查，在扩张输尿管的下端可探及强回声，后方伴声影代表结石，但当输尿管扩张不明显时，发现结石较为困难。
三、诊断与鉴别诊断
当临床疑为肾和输尿管结石时，常以X线平片作为初查方法，表现典型者诊断不难。若平片确认困难，应行CT和超声检查，以确定有无结石。MRI对钙化显示不佳，但MRU可显示输尿管结石造成的上方输尿管和肾盂扩张，有时也可发现梗阻处的低信号结石影。
肾和输尿管结石是常见的泌尿外科疾病。引起肾和输尿管结石的因素很多，如饮食成分和结构、水分摄入量、代谢和遗传、尿路感染、梗阻或化学因素等。试验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多、纤维素减少，促使结石的形成。相对高温环境及活动减少等亦为影响因素。而大量饮水使尿液稀释，能减少尿中结晶形成。
肾和输尿管结石的主要临床表现：与活动有关的疼痛和血尿是肾和输尿管结石的主要临床表现，其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及其程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。当结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全梗阻时，则出现肾绞痛，位于腰部或上腹部，可向会阴部和大腿内侧放射。疼痛为阵发性，剧烈，可伴有大汗、恶心和呕吐。有时可仅表现为发热、尿频、尿痛的感染症状。
肾和输尿管结石的饮食治疗：常见结石按成分可分为五种：草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、磷酸镁胺结石及胱氨酸结石，不同的结石成分，饮食治疗有所不同。分述如下：
草酸盐结石：多从食物中生成，部分也可由内生机制生成。宜低钙及低草酸饮食。饮食宜少食含草酸高的蔬菜，如菠菜、苋菜、蕹菜、青蒜、洋葱、茭白、各种笋类等。以及少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏（如肝、心脏、肾、肠等），还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、虾皮、可可等。近年来发现食物中纤维素可减少尿钙的形成，如麦麸食品中的麦麸面包、米糠也有同样作用，对复发性高钙尿结石有效，维生素B1、维生素B6缺乏使尿草酸增多，应增加富含此类维生素的食物，如谷物、干果、硬果等。患此类结石患者要多饮水。
磷酸盐结石：因在碱性尿液中形成，故应多食用酸性食物，酸性食物如畜禽肉类、鱼虾类、蛋类、谷物、花生等。同时限制含钙高的食物。
尿酸盐结石：是由高尿酸血症引起，故应禁食含嘌呤高的食物，如动物内脏、浓肉汤、蘑菇、豌豆、龙须菜、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子等。烈性的香料及调味品也宜少用。另外，蔬菜和水果含维生素B1及维生素C，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，故有利于治疗结石。故应多食蔬菜水果，并多饮水降低尿酸浓度。
钙盐结石：宜限制含钙高的牛奶、干酪、虾皮、可可等。应多食成酸食物，如肉禽蛋类，使尿液呈酸性并大量饮水。
胱氨酸结石：注意限制蛋氨酸及酸性食物（动物食物），多食碱性食物（植物性食品），使尿液呈碱性并大量饮水。